危急诊重症心律失常

急诊危重心律失常的处理logo心电图基础读图方法临床要点急诊处理结间束01房室结02窦房结03右束支04希氏束05左前分支06浦肯野纤维07左后分支08心率=

300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率130021503100475560650心率意义010203HR为60-100正常HR>100=心动过速HR<60=心动过缓节律节律（如房律或室律）是否规整01P波或QRS波群的间距是否相等?02每个QRS之前是否有P波?03PR间期是否正常?04sec-0.20sec05QRS波群的时限是否正常?06sec-0.12sec07III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向首先使用I和aVF划分电轴的象限，直观方便如果电轴位于“左偏象限”，再分析II导联1I和aVF均为“+”=电轴正常2I和aVF均为“-”=西北电轴无人区电轴3I导联为“-”和aVF为“+”=电轴右偏4I导联“+”和“-”6II导联为“-”ve=电轴左偏5II导联为“+”=正常电轴西北电轴(无人区电轴)的原因肺气肿高钾血症导联错接心脏起搏室性心动过速心动过速的急诊处理原因心率范围阵发性心动过速150-250扑动250-350颤动350-450心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速节律不规整常见于多源性房速或多源性室速包括:心房颤动心房结游走心律多源性房速有P’波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)P波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整心房率小于100/分非窦性的心房P’波，P’形态不一，房率超过100P’P’间期、P’R间期和RR间期不等常见于:COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别心房颤动P波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)心室率不规整常见于:心脏疾患(CAD,CHF)甲亢心包积液饮酒急诊房颤的评估焦点4个临床特征01临床上病情是否稳定?02是否存在心脏功能障碍?03是否有WPW?04房颤是否超过48小时?05房颤室率评估房颤时心房率为350－500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。房颤治疗焦点个需要考虑的问题病情不稳的病人要紧急电复律治疗控制心室率转复心律指征明确开始抗凝治疗房颤率控制静息时心室率<100bpm，运动时心室率<120bpm治疗目标：经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！！注意事项：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮药物选择：叁贰壹节律规整01阵发性房性心动过速02阵发性交界性心动过速03原因04起源于心室之上的异位节律点05窄QRS波群06有P’波（常隐藏于QRS波群之中）PR间期缩短(<0.12sec)QRS波群增宽(>0.12sec)Delta波可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤PARTONE病例1男性，46岁，突发性心悸2小时心动过速发作心动过速发作ATP心动过速终止女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史病例2心动过速发作食道心电图既往心电图logoATP终止后心电图女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”病例3心动过速发作心动过速终止终止后心电图PARTTWO病例4女性，65岁，突发性心悸2小时心动过速发作ATP7mg心动过速是否终止？怎么办？ATP10mg心动过速是否终止？心动过速终止后心动过速发作ATP心动过速是否终止？怎么办？地尔硫卓PARTTHREE病例6女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）心动过速发作ATP6mg心动过速是否终止？原因？怎么办？ATPPARTFOUR怎么会这样？PARTFIVE病例9我们的终极目标是什么？90mg2005复苏指南宽QRS波群心动过速0102030405室上性心动过速伴差异性传导束支阻滞室性心动过速电解质紊乱所致的QRS波群形态改变起搏心律在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返特发性室速通常对钙通道阻滞剂有效心脏结构正常无明显冠心病史体表心电图正常（未发作时）无心律失常或猝死家族史起源部位123患者，男性，42岁因突发性心悸1小时余，于2010.12.192∶15急诊救治既往有一次类似发作史，具体不详123病史BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿查体就诊心电图ATP6mg快速推注×2无反应01.胺碘酮150mg静脉推注02.处理过程胺碘酮之后怎么办？异搏定3mg室速终止异搏定之后01.药物治疗02.血流动力稳定03.直流电复律（DCC）04.低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定急诊处理左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压去除激惹因素，必要时使用解毒剂药物选择01有脉稳定的患者，初始能量为100J（单相）或双相波转复02有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200J？）03无脉室速按室颤治疗04不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗直流电复律尖端扭转性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）频率为250-350次/分01QRS波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”02原因:03严重低钾血症04钾通道疾病05先天性疾病(长QT综合征)06病例1赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低病例21患者王守娥女69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗2治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于转入我院急诊，诊断为低钙血症3补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下发作之前的心电图2010-5-1518∶18血清钙0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L病例301患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”02PARTSIX治疗药物诱导的QT间期延长停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500ms或比基线延长60ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物1监测：监测心动过缓和电解质2除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇起搏维持心率＞70bpm（90bpm？）异丙肾？电复律禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌03抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因02补钾：维持血钾4.5-5mmol/L01多形性室速药物治疗正常QRS波群消失，代之以不规则的QRS波群频率350-450次/分分为粗颤和细颤传导阻滞房室（AV）阻滞束支阻滞（BBB）窦房（SA）阻滞窦房阻滞慢-快综合征窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏常见于:SSS患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作常见于老年心脏病患者窦房结发放的冲动不能正常起搏心房病态窦房结综合征(SSS)二度房室阻滞莫氏1型（文氏型）PR间期逐渐延长,然后QRS波群脱落通常为非病理性莫氏2型PR间期固定,但QRS波群脱落无规律可表现为2∶1或3∶1常为永久性，可进展为完全性房室阻滞3∶12∶12∶1房室阻滞莫氏一型还是二型？1…2迷走神经按摩，可改变房室传导比例3对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别(2∶1下