开展创建三级甲等医院再动员-创三甲医院工作综述

开展创建二级甲等医院再动员

----创二甲医院工作综述2012年5月16日第一部分

关于创二甲医院工作概述明确创二甲医院的重要性创二甲医院是医院自身发展的需要。我国医院等级评审工作的定位是通过分级评审管理，积极引导医院明确自身定位，优化资源配置，提高运行效率，实现科学发展，使医院等级评审工作成为医院改革、建设、发展的“助推器”，成为医院持续改进提高医疗质量、保障医疗安全的重要抓手。明确创二甲医院的重要性

创二甲医院是政府实施医疗服务监管的重要手段。医院等级评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措；是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分；是落实公立医院改革政策措施的重要抓手；是政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系的重要手段。评审标准统一：卫生部统一制定全国二级综合医院评审标准。为帮助医院正确解读评审标准，加强自身建设和管理，卫生部在评审标准的基础上还印发了《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》。评审方法创新：一是首次将追踪方法学引入并应用于医院评审，二是引入了疾病诊断相关分组（DRGs）方法来加强医院评审的日常监管，三是委托第三方进行患者满意度调查，四是搭建医疗服务信息平台并运用于医院评审，五是保留了传统的专家现场评审。二、创二甲医院的特点三、云南省新一轮医院评审工作进展云南省上一轮等级医院评审止于1998年，在中止13年后，于2012年１月下发《云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知》，正式启动了云南省新一轮的医院等级评审工作。为加强对医院评审工作的组织领导，保证医院等级评审工作有序开展，2012年3月，下发了《云南省卫生厅关于成立云南省医院评审工作领导小组及相关组织机构的通知》，成立了云南省医院评审工作领导小组、云南省医院评审委员会、云南省医院评审委员会办公室，组建了云南省医院评审省级专家库。医院评审省级专家库共有20个专业组，按卫生部规定遴选出了省级专家库成员532名。我院（管理组）、（行风组）、（医疗组）、（医疗组）、（后勤组）、（护理组）、（检验组）被确定为市级级专家库成员，并通过了医院评审省级专家培训。省级专家库成员负责全省二级医院、二级甲等医院的评审工作。三、云南省新一轮医院评审工作进展创二甲医院必须坚持的原则、方针01坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则。02贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针。03围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，以医疗质量和医疗服务成效作为创二甲医院的重点，实现管理的科学化、规范化、标准化，整体提升医院的发展水平。04明确目标，实现“三个提高”：——提高医疗质量，保障医疗安全；——提高管理水平，调整管理思路；——提高医务人员待遇，调动员工积极性。五、明确目标与导向A明确导向，实现“三个转变”：B——医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益转变；C——医院管理，从粗泛的行政化管理到精细的信息化管理转变；D——医院改革，从拼硬件到以质量、安全、服务、管理、绩效，逐步提高医务人员待遇转变。目前，我国公立医院改革已进入“深水区”，开展医院等级评审是积极稳妥推进公立医院改革，稳健进入并淌过医改“深水区”的重要手段。医院等级评审是为作为公立医院改革主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力。契机？弃机！12

全院上下要要高度重视，认真组织广大干部职工深入学习、全面领会《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》。

要有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动

——调平“心情”,调动“热情”,燃烧“激情”!

——能攻心则反侧自消，不审势即宽严皆误！

——“拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！

要通过深入开展创二甲医院活动，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，不断满足人民群众日益增长的医药服务需求，努力实现创二甲医院的目标。六、高度重视、积极参与，努力实现创二甲医院目标1标准内涵剖析2明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”3——4.1.1.有医院、科室的质量管理责任体系…，明确了院长、科室主任在医院质量管理方面的责任。4——4.1.2.有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会…七、明确标准层析明确“两个主体”观念：——医疗活动，患者是主体：第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定等。——医院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应守的规、纪，应做的诊疗操作等。体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性运作”的支撑功能：以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制……医院层级管理路径铺排：01——“书面评价”应有的院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门---科室设置的规、制。02——实施细则明文要求的麻醉、手术操作层面的授权。03——诊疗技术准入准行的批复、报备等。04——倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效率。03——《实施细则》中有59项涉及信息化技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设；02——信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度；01构筑信息决策“跑道”：条款解析条款涵盖性

六章节，一评价，五层面——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进,医院管理。——一评价：日常统计学评价，共六节。——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效。0102030405条款类型（类例见“解读示例”）——程序、环节、位点类——“过程（或流程）”类——结果类——过程、结果混合类关于核心条款——核心条款设置权重：常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的。——核心条款铺排分布：如第四章，核心条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2条，平均住院日1条，住院超30天的评估1条，手术科室安全指标暨非计划再次手术2条，麻醉复苏2条，急会诊1条，重症管理3条，药事6条，输血4条，多重耐药菌管理3条，ICD暨病案查询2条。01“关联”；着手院内各层面、各类别关系02梳理、调整03——D-C、B、A关联04——同一条款多视点设定：较多的相似性05以第四章为例06质控组织院、科如何，末端质控员如何？07各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何……考量（测量）事务01章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性的把握与统一：条款多视点故事；02关联层面及关联度的设置03有限关联：操作层末端运作不善——管理层如何干预——决策层是否介入干预……。04考量（测量）工具及其运用——“工具”：如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等——运用：用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类需要的判读标准条款量的刚---柔度与考量尺度的把握01——标准定制出来的刚性与柔度02——“尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用03各章节条款解读示例——第一章1．3．1．1（★）C档：行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录B档：主管部门核查项目进展暨记录A档：受援医院成效暨记录——第二章2．3．2．2（★）C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门备案；规范源追索；优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹A档：持续改进及成效痕迹——第三章3．6．2．1（★）C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，危急值信息确认、标识、传送及交接流程和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报告程序及应答、处置程序，病历中的实时表达B档：信息系统支持双向表达A档：网络具备检测危急值动向功能——第四章4．6．8．2（★）C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入相应数据库；按月或季度制作质量趋势图，分析质量指标稳态暨变异趋向B档：根据数据分析，寻求解决办法A档：质量与安全指标显现正向演进——第五章5．3．2．1（★）C档：医院授权护理部制定并执行优质护理规划、实施方案、保障制度、考评暨激励机制；定制服务目标及服务项目；确保两个知晓率B档：坐实优质护理专科化、量化、细化；制定适宜激励机制，实现“优劳优酬”；确保优质护理病房覆盖率达标A档：优护病房覆盖率100%；护、患满意度持续提高——第六章6．2．1．2（★）C档：“三重一大”事项集体讨论、职代会通过，依法规报批、公开；订职工监督机制B档：事前有论证，公开多渠道，知晓率达标A档：有征求职工意见记录0102指标、指标数值、指标监测界定医疗质量结构、过程、结果的时限—条件征象的认识医疗质量统计学表达模式：过程（核心）质量指标与结果质量指标认识住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用3214——关于日常统计学评价：21——关于日常统计学评价按《评审标准实施细则》要求，基于定制的病历首页，实事求是把六节监测指标统计到位，做到数据来源真实，数值计算符合《标准》规定。第二部分

关于医院等级评审概述医院等级评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定该机构满足质量管理体系标准的符合程度。其本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。医院评审：是指医院按照《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。01医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。02一、概述评审的目的------28字通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。二、新一轮评审工作

（一）卫生部的相关规定卫生部《医院评审暂行办法》。01卫生部《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》。02卫生部办公厅《医院评审专家库管理办法（试行）》。03卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。04关于成立云南省医院评审领导小组及相关组织机构的通知（含领导小组、评审委员会、办公室、专家库人员）。05关于印发《云南省医院评审规划》、《医院评审计划》和《云南省医院评审手册》的通知。06关于开展云南省医院等级评审工作的通知。云卫发（2012）37号。03转发《医院评审专家库管理办法（试行）》。云卫办发（2012）9号。04转发《医院评审暂行办法》。云卫发（2012）888号。01转发《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》。云卫办发（2012）4号。02（二）云南省卫生厅的相关规定评审原则:政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。01评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。02四个方面的评价：书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。03（三）本周期评审的特点评审标准的主题：质量、安全、服务、

管理、绩效。质量：质量上持续改进——医疗质量“零”差错、医疗技术“零”缺陷安全：安全上更有保障——医疗安全事件报告制度、医疗安全告诫谈话制度、医疗安全专项督查制度、医疗安全事件通报制度、医疗安全责任追究制度。评审标准的主题：质量、安全、服务、

管理、绩效。服务：服务上更加完善——医疗服务“零”投诉、医患关系“零”距离。布局流程合理便捷、就医环境优美舒适。管理：效率上更加提高——提高医疗技术水平、提高医疗服务质量、提高工作效率。020103评审标准的主题：质量、安全、服务、

管理、绩效。绩效：降低资源的消耗——时间、药品、耗材消耗比。按照需要合理检查、严格规范合理治疗、掌握病情合理用药、公开透明合理收费（五）评审方法：采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、名查暗访等。评审方法1聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到48个核心条款。追踪法：追踪方法学是一种过程管理的方法学。包括个案追踪和系统追踪。个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。可涉及各个系统和流程。系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。包括药物管理；医院感染；改进质量与患者安全；设备管理与安全系统。评审方法2一是用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务的品质。二是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。追踪检查主要从以下四个方面评价：三是评价病人在接受诊疗服务的过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。四是评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。0201追踪检查主要从以下四个方面评价：评审方法3：质量管理（PDCA）原理：即计划→实施→检查→处理不断循环的方法。

计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进评审方法4诊断相关分组DRGs评价：通过分类比较，评价医院的服务能力（DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性）、服务效率（时间、药品、耗材等消耗比，用加权平均值比较）、服务质量（低风险组和中低风险组死亡率比较）。由过去单一的专家现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；由原来的分科室、分专业的评审，转变为医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过对病人服务全过程的追踪，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；（六）评审特点：四个转变01由原来看检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；02由原来采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（计划、实施、检查、处理不断循环）的原理，分为A、B、C、D四档，保持了标准条款之间的公平性。（六）评审特点：四个转变《标准》共7章73节，设置378条标准与监测指标。01第一章至第六章共67节342条标准（设重点或核心标准48条，有★标志），用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。02第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。03（七）二级综合医院评审标准简况：（七）二级综合医院评审标准简况：名称章节条款核心条款坚持医院公益性1631334医院服务

1833385患者安全

11025264质量管理与持续改进12716337927护理管理与持续改进1530532医院管理

111601076合计

6673426364801A---优秀。B---良好。C---合格。D---不合格。E—不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。02评审结果采用五档的方式表达：1、评审结果表达与判定通则要达到“B---良好”档者，必须先符合“C---合格”档的要求。要达到“A---优秀”档者，必须先符合“B---良好”档的要求。0102评审结果判定通则：2、评审结果表达的方式由于第一至六章标准条款的性质不同，其结果表达如下：

ABCD

优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%

持续改进有监管有机制且仅有制度规章成效良好有结果有效执行或流程未执行

PDCAPDCPD仅P或全无ABCD01之上之上之上之下0325百分位中位数75百分位75百分位02第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达如下：3、评审结果表达的方式项目类别第一至六章每章节各条其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥95%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一至六章获准通过的要求：4、评审获准通过的要求项目类别第七章不良事件报告第一节第二节第三节第四节（每百床/年）甲等前60百分位前60百分位前60百分位前60百分位≥20例乙等前80百分位前80百分位前80百分位前80百分位≥10例第七章获准通过的要求：5、各项标准条款要素审核能满足要求的时限项目类别A级评审的时段B级评审的时段C级评审的时段基本标准:对12个月的各项对12个月的各项对12个月的各项标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，能完全符合要素能基本/部分符很少/未执行要的要求。合要素的要求。素的要求。可选标准:对6个月的各项对6个月的各项对6个月的各项激励标准:标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，完全符合要素的能大部分符合能基本符合要求；要求。要素要求；或仅或仅有2个月完有3个月完全符全符合。合。通常情况抽10—12位专家进行现场评审检查。检查专家通过设施环境、安全检查、访谈患者、服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师）、观察医院的行政管理和临床服务行为、评价硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际与现实服务情况。01检查时间：5天左右。02（八）现场评审及评审准备听取汇报。医院组织结构及服务总体介绍，20分钟。提问10分钟。文件检查。约1小时30分钟。领导访谈一：了解领导间的交流情况及对待绩效问题。院长陈述20分钟。提问40分钟。领导访谈二：了解医疗质量和安全情况。院长陈述20分钟。提问40分钟。现场检查议程：01040203临床追踪检查。约3天时间。包括临床追踪检查、护理追踪检查、检验追踪检查、病理追踪检查、影像追踪检查、临床用药追踪检查、药房管理追踪检查、病案管理追踪检查、信息管理追踪检查、员工管理追踪检查、医院感染访谈追踪、其他管理追踪检查等。此外，还有康复、中医管理、管理文档检查。病历检查：查10份出院病历，5份死亡病历，5份运行病历。其中，穿插医师、护士及其卫技人员的资格及教育访谈。约2小时左右。现场检查议程：管理人员访谈。医疗、护理、质控、行政部门就某一质量安全项目改进的过程与绩效作15分钟的陈述。提问45分钟。病人服务访谈。由医院员工参加。约1小时。检查汇总。检查反馈。现场检查议程：（九）医疗信息统计评价及医院的材料准备质量控制指标制度、操作规程、书面文档医院工作计划与方案与法律法规有关的标准第四章的质控人员、制度等相关指标。01第七章的医院运行、医疗质量与安全检测指标。02质量控制指标：第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标一是医院运行基本检测指标。共7个方面：包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营；评审前5年科研成果。二是住院患者指标。住院医疗质量方面的重点指标：重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与手术死亡）、安全指标（并发症与患者安全）3个结果质量为重点。（1.住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数；2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数；3.麻醉指标；4.手术并发症与患者安全指标）。01021医院运行、医疗质量与安全监测指标2三是单病种指标。质量指标方面是以：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎---住院、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染7项单病种质量的过程（核心）质量指标为重点。3四是重症医学（ICU）的过程与结果质量为重点的检测指标。医院运行、医疗质量与安全监测指标五是合理使用抗菌药的检测指标。六是医院感染控制的检测指标。使用呼吸机、导管、导尿三项器械所致感染的结果指标为重点和以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。首次参加二级医院评审者，为评审前6个月（半年）。参加二级医院复审者，为评审前12个月（一年）。首次参加二级医院评审者，为评审前24个月（两年）数据。参加二级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。信息提供时限：一是直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。二是由第三方提供，医院按照卫生部要求录入“单病种质量检测系统”（）的病种质量数据。质量信息提供方式：一是以病历首页信息数据，提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节、第六节部分或全部指标信息，按照25百分位、中位数、75百分位、四档排位的结果。二是以病历首页信息数据，开展DRGs相关指标，评价医院绩效层次。质量信息用途：医院收治病种覆盖广度---DRGs组数，组数愈多，收治愈广；医院