医院感染暴发及其处置

2024/11/141医院感染暴发及其处置鄞州第二医院董翠珍主要内容：2024/11/142《医院感染管理办法》医院感染暴发的描述暴发流行的常见病原体历次重大医院感染事件回顾对重大医院感染事件的思考医院感染暴发如何早期发现，及时控制及处理步骤。0102030405《医院感染管理办法》医院感染暴发的描述第八条医院感染管理部门…职责是：

对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；第十七条医疗机构…应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。（2006）第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

5例以上医院感染暴发；

由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除等行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的…1221第三十六条本办法中下列用语的含义：医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。暴发流行的常见病原体2024/11/147美国报道：1995～2007医院感染暴发中细菌71％病毒21％真菌5％寄生虫3％不明中国鼠伤寒沙门菌金葡菌克雷伯氏菌分支杆菌柯萨奇病毒国外报道：引起医院感染暴发流行的细菌2024/11/148军团菌嗜血杆菌霍乱菌肠球菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌A群链球菌肺炎链球菌结核菌非典型分支杆菌不动杆菌洋葱伯克菌枸橼酸菌肠杆菌大肠杆菌克雷伯氏菌假单胞菌沙门菌沙雷菌志贺菌嗜麦芽窄食单胞菌重大疫情通报“通则不痛”2024/11/149医院感染暴发流行外源性可预防性感染控制环节漏洞社会影响严重性”历次重大医院感染事件回顾2024/11/1410某妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染

（北京，1992）新生儿败血症暴发

（广西南宁，1993）新生儿院内感染柯萨奇病毒B

（安徽黄山，1993）（云南昆明，1995）2024/11/1414输血浆后丙型肝炎暴发

（广东，1996）

59例输血浆者，发生丙肝42例，10例为急性肝炎河南发现艾滋病十年回顾

南方都市报2005年12月16日一个估计的数字:河南省有偿献血员艾滋病感染者总数为2.31万～3.35万人。上蔡县的艾滋病感染情况:2001年6月，上蔡县政府上报有偿献血员3.5万人，重点村庄12个，目前估计上蔡县实际感染艾滋病的人数可能在7000～10000人左右。2004年7月26日，河南省再次进行拉网式筛查，9月11日卫生厅厅长马建中公开说，河南省共筛查出2.5万感染者，1.18万现症病人。医院非法采血致11人因输血感染艾滋病01（内蒙古清水河县，2003年）022003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，致使13人直接或间接因输血感染。03这是1998年10月1日《中华人民共和国献血法》实施以来，国内首例因非法采血而造成输血感染艾滋病病毒的重大医疗事故。事件发生后，国务院副总理、卫生部部长吴仪作出指示：要一查到底。04卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报（）2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称：在德惠市人民医院输血感染的。随后，省厅立即进行了追踪调查，经调查发现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。该供血者曾于2003年1月～2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于调查前死亡；18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；1人艾滋病病毒抗体阴性。0102黑龙江北安输血致19人感染艾滋病2024/11/14192004年9月：北安建设农场职工医院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！当地有多名病人因在该医院输血而被感染上艾滋病，有的还在不知情的情况下传给了配偶和孩子。在这19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。2005年6月北安法院对医院3名责任人依法判刑。16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。宿州眼球事件2024/11/14202005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。SARS问题的本质是感染控制问题2024/11/1421SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！西安交大一附院8名新生儿死亡事件

（2008）西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经治疗后好转。医院感染暴发是难免的，关键是如何早期发现，

及时控制！医院感染暴发的定义2024/11/1424在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。释义暴发与流行短时间：天，周，月，年部门，或某种操作，器材，药品…同种同源感染与定值菌少见的病原体这儿的NICU正在出现医院感染暴发2024/11/1425医院感染暴发流行的常见类型2024/11/1426败血症 20％1胃肠道感染 18％2皮肤感染 13％3肺炎 12％4手术切口感染 10％5肝炎 7％6泌尿道感染 5％7脑膜炎 5％8其他 10％9暴发流行的常见传播方式2024/11/1427共同来源带菌者传播交叉感染空气传播其他方式医院感染暴发2024/11/1428医院感染暴发处理

步骤医院感染暴发流行调查步骤（1）2024/11/1429有资料提示医院感染暴发流行存在的可能1确立感染暴发的病例2除外假性暴发流行3绘制流行曲线，了解传染形式4文献查询5与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论6可疑传染源或媒介隔离7详细记录调查内容和感染病例记录，列出潜在的危险因素8医院感染暴发流行调查步骤（2）2024/11/1430制定临时控制措施有关传染源和传播途径形成假设采用病例对照研究或队列研究，证明假设微生物学上证明传染源和传播方式更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法继续监测，明确控制措施的有效性向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告调查组成员2024/11/1431感染控制人员01医院流行病学专家02感染发生部门医疗和护理方面的主任03微生物学专家04院长或其他行政管理人员05其他：药物学专家，膳食部主管06保持警惕性

是医院感染暴发的早期发现前提医院感染病例监测系统前瞻性：ICU，重点部门，全院病区回顾性1临床微生物实验室技术员报告2病区医生、护士报告3环境微生物监测？4如何提高监测系统的敏感性？51、监测可能的暴发2024/11/1433提示某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发。2、确定感染病例2024/11/1434定义感染病例确定感染病例对象：病人，医院职工，陪客时间段依据病原体未明确：症状和体征病原体明确：微生物检验鉴别是否为“假性暴发流行”：3、除外假性流行2024/11/1435实验室检查与临床表现不相匹配01监测系统改变02实验室检验技术提高03假暴发流行2024/11/1436自动血培养系统故障1无菌溶液污染2检验标本污染：采集、运送和实验室处理3监测系统改变感染定义改变寻找感染病例方法改变4实验室引进新的诊断仪器或试剂54、绘制流行曲线，了解传播方式2024/11/1437明确感染的存在了解医院感染传播方式人与人之间传播点传染源点传染源，然后人与人之间传播持续共同传染源了解感染暴发流行的起始时间流行曲线的绘制2024/11/1438X轴为时间，Y轴为发病病例数X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期感染病例时间（天）010302人与人之间传播病例增加上升慢，然后缓慢下降。最初的发生病例间隔提示为潜伏期的长短。沙门菌暴发流行曲线点传染源病例上升和下降都很快速。点传染源，然后人与人之间传播病例增加上升迅速，经一定间隔后，又出现一个峰值，然后缓慢下降。持续共同传染源持续有病例不断出现5、文献查询2024/11/1443了解以往有无类似医院感染发病情况及其可能传染源与传播途径国内与国外文献来自感染暴发第一线的资料微生物专家的指导医院领导的支持和协调与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论7、可疑传染源或媒介隔离2024/11/14458、详细记录调查内容2024/11/1446寻找感染病人的共性，列出潜在的危险因素年龄基础疾病侵入性操作外科手术药液污染暴露于带菌者…………胞二磷胆碱所致感染暴发2024/11/1447表现：1995年11月某院神经科两个病室发生输液反应。11月3日～次年1月5日264个住院病人中发生输液反应28次。除寒战、发热，伴血WBC升高，6例口唇疱疹，5例血压下降2例腹泻。调查：二批一次性输液器抽查22份中8份培养出枯草杆菌，停用该输液器后仍有输液反应，输液反应后剩余液体17瓶有细菌生长，其中含胞二磷胆碱6瓶中培养出克雷伯氏菌。从药剂科领取同批号胞二磷胆碱13支中培养出克雷白菌2株，枸橼酸菌2株。结论：药厂生产胞二磷胆碱过程中的污染引起医院内输液菌血症暴发。010302妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发

（广东深圳，1998）表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型），医院环境和无菌物品细菌学检查合格，使用中戊二醛浓度监测为0.137%。结论：戊二醛浓度配错导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。肌注部位偶发分支杆菌感染暴发

（福建南平，1998）表现：1998年8月～11月某诊所59例病人发生肌注部位感染，潜伏期2～80天。起初无明显不适，少数针孔持续疼痛，后期硬块出现波动感，压痛明显，出现水样脓液，脓液或病理标本43份中33份检出分支杆菌。调查：检查27种药物、一次性注射器和输液器均合格；其他诊所肌注者无发病；诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒1次，病人多时使用同种药物者换针头不换注射器。结论：污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自河水。洋葱假单胞菌肺部感染暴发2024/11/1450机械通气病人出现洋葱假单胞菌感染暴发01调查发现呼吸治疗师用酒精擦洗湿化器中的温度探头时，采用同一擦布和消毒液。0212个使用中的探头有9个污染洋葱假单胞菌。03手术切口念珠菌感染暴发流行2024/11/1451热带念珠菌引起的胸部手术切口感染8起。只有1名擦洗护士参加全部8例手术。该护士手指尖处分离出热带念珠菌。0103029、制定临时控制措施2024/11/1452根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制。必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施。注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。10、有关传染源和传播途径形成假设2024/11/1453结合文献和初步调查结果，形成假设传染源传播方式危险因素11、采用相关研究证明假设2024/11/1454分析性流行病学方法病例对照研究队列研究微生物学分子流行病学队列研究优缺点2024/11/14551描述全面、正确直接计算相对危险度前瞻性不宜产生选择性偏倚优点罕见疾病的病例量大发病潜伏期长暴露因素变迁缺点2普通细菌培养细菌分型其他微生物学方法

证明传染源和传播方式随机标本培养调查的缺陷2024/11/1457代价高，费时、费力、耗材结果较难解释病原体常存在于环境中。感染病人身上的病原体二次污染环境。不易发现病原菌如果传染源是医务人员，标本采集、培养、运送和报告，以及治疗传染源，应注意保密。中央空调致军团菌感染暴发流行2024/11/1458表现：1997年6月北京某写字楼员工108例发生上呼吸道感染样疫情。咽痛103，扁桃体化脓43，全身肌肉酸痛85，关节痛67，乏力82，头痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹泻7。调查：病例对照研究－病例组嗜肺军团菌抗体阳性率45.94%。空调冷凝水培养出Lp。结论：空调冷凝水污染致军团菌感染暴发流行010302雾化器污染引起粘质沙雷菌感染暴发2024/11/1459现象：所有病人均为COPD和接受雾化吸入治疗。假设：雾化器污染是引起感染暴发的原因微生物调查：培养雾化器，全部污染粘质沙雷菌观察护士制备药液过程，从原料瓶中取药，然后加入稀释液，稀释液中培养到粘质沙雷菌。结论：雾化器污染引起粘质沙雷菌感染暴发。金葡菌胸部手术切口感染2024/11/1460现象：发现金葡菌手术切口感染，分布于多个病房，术后不久发生。假设：某一个医务人员携带金葡菌是引起感染暴发的来源。微生物调查：采集手术室和病房工作人员的鼻腔，发现15人携带金葡菌。DNA分型和流行病学分析证实心肺手术室的1名技术员是传染源，所有感染病人手术，他均在现场。结论：医务人员鼻腔金葡菌携带导致感染暴发。证明生物学上的合理性2024/11/1461传染源与传