外科学2-温医大-门静脉

三十九章；门静脉高压症

Portalhypertension

温附二医外科

张伟教学大纲掌握门静脉高压症的主要病理变化熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则了解门静脉的解剖学会三腔管的使用一、解剖概要（门脉系统）解剖概要BAC肠系膜上、下静脉，脾静脉(20%)组成,。→小分支→肝窦→肝小叶中央静脉→肝静脉→下腔静脉门静脉主干一左、右两支入肝脏一解剖概要2、特点：(1)无静脉瓣(2)两端均为毛细血管网(3)门静脉系与腔静脉系有四个交通支解剖概要1，胃底，食管下段交通支---上腔静脉2，直肠下段，肛管交通支---下腔静脉3，前腹壁交通支---上下腔静脉4，腹膜后交通支---下腔静脉由多种病因导致门静脉的血流受阻，门静脉系统压力增高。临床表现有脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。正常门静脉压力：13~24cmH2O，是一组临床症候群。门脉高压症时可达；30~50cmH2O，二、定义三、病因与病理生理病因；较多；肝前型肝后型肝内型（窦前、肝窦和窦后）病理生理---分型肝前型：肝外门静脉血栓形成，先天性畸形，外在压迫门静脉肝内型：窦前、窦后和窦型肝炎后肝硬化：肝窦型或窦后型血吸虫病性肝硬化：窦前型肝后型：Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭门静脉高压症形成后，可发生脾大(Splenomegaly)脾功能亢进(Hypersplenism)门脉压力增高→充血性脾肿大→纤维组织增生，脾髓细胞再生→脾功能亢进交通支扩张肝内通路受阻，无静脉瓣，适应性代偿性反应---交通支开放，静脉曲张。腹水(ascites)门脉系毛细血管滤过压增高，组织液回收减少肝内淋巴液容量增加，回流不畅肝功能减退，蛋白合成障碍醛固酮、抗利尿激素增加，水钠潴留病理生理门静脉高压性胃病(portalhypertensivegastropathy)（20%）01肝性脑病(hepaticencephalothy)02诱发因素；出血，感染，镇静剂，利尿剂过多摄入蛋白质。03四、临床表现脾大、脾亢呕血、黑便（25%、50%）腹水慢性肝病表现；蜘蛛痣，肝掌，非特异性症状；疲乏，厌食，嗜睡五、诊断辅助检查；肝功能分级;Child—Pugh临床表现病史辅助检查血象；血常规，01肝功能；02影像学；B超，CT,MRI—门脉血流，直径>1.3cm03食道吞钡X线检查，胃镜04腹腔动脉造影的静脉相，05直接肝静脉造影06项目分值Child--Pugh分级123血清胆红素(mmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3528~35<28凝血酶原延长时间（s)1---34--6>6腹水无少量，易控制中等量难控制肝性脑病无轻度中度以上Child--Pugh分级010203总分；5—6分肝功能良好，A级7—9分肝功能中等，B级10分以上肝功能差，C级项目国内分级标准ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg/dl)<1.21.2~2.0>2.0血清蛋白(g/L)≥3526~34≤25腹水无易控制难控制肝性脑病无无有GPT(赖氏单位)<4040~80>80凝血酶原延长时间(秒)1~34~6>6六、鉴别诊断3胃癌21出血时需鉴别胃十二指肠溃疡出血54出血性胃炎胆道出血七、治疗：01020304治疗原则食管胃底曲张静脉破裂出血严重脾肿大合并明显脾功能亢进肝硬化引起的顽固性腹水1，治疗原则：01020304无食管胃底静脉曲张破裂出血不作预防性手术，内科保肝治疗外科治疗主要目的：预防和控制食管胃底静脉曲张破裂05所致大出血2，食管胃底静脉曲张破裂出血黄疸，腹水，肝功能受损一childC级非手术治疗为主；方法1，建立静脉通道；输血2，药物治疗-特立加压素、生长抑素食管胃底静脉曲张破裂出血0102030405063，三腔二囊管结构、原理、用法、并发症，注意事项食管胃底静脉曲张破裂出血原理：利用充气气囊分别压迫胃底和食管下端曲张静脉1用法及注意事项：A侧卧；B放置24小时；C排气顺序；D隔12小时放空气囊3结构：二囊，三腔2疗效及并发症：有效率80%，再出血率45%，并发食管穿孔和溃疡4三腔二囊管压迫止血：4，内镜治疗硬化剂注射套扎术经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）方法02并发症045，TIPS01适应症03经颈内静脉肝内门体支架分流（TIPS）Transjugularintrahepaticportosystemicshunt药物或内镜治疗无效的ChildC级肝移植前的止血顽固性腹水手术治疗

0102031，手术适应症；A,B级2，手术时机；急诊手术，择期手术3，手术方式；手术治疗

门体分流术(portosystemicshunts)（降低门静脉压力）选择性------代表术式2种、缺点非选择性----代表术式4种、缺点限制性-------代表术式2种、缺点手术治疗

断流术----脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流01脾切除+贲门周围血管离断术02手术治疗

食管下端横断术胃底横断术食道下端胃底切除术贲门周围血管离断术（Hassab术）（优点、方法、存在的问题）手术治疗

01联合手术02分流+断流03分流+断流+减流预防性手术；倾向不做预防性手术重度静脉曲张----“红色征”断流手术脾亢-