急诊清创之烧伤创面处理

烧伤创面处理的目的：1正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合2烧伤创面处理3烧伤创面的急诊室处理创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染应视创面面积大小和患者全身情况而定。吸入性损伤应先保持呼吸道通畅大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循环稳定后危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理急诊清创时机:烧伤创面的急诊室处理镇静镇痛清洁污染创面清除污物柔和清除创面破损表皮对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除急诊清创做什么?凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面生物敷料：浅度烧伤的良好选择急诊创面用药创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件0102面、颈或会阴部创面创面可选用包扎或暴露治疗创面用药后怎么办：1保护创面2降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应3保证手、足等部位处于功能位置4患者感觉舒适5引流创面渗液的作用包扎治疗的特点：暴露治疗特点使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会2抗菌谱广3无局部刺激1具有一定穿透能力5一般不作为全身用药4无局部过敏或全身不良反应局部外用药物的选择原则创面外用药的选择清创用药清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液标题011%磺胺嘧啶银霜剂0210%磺胺米隆霜剂和溶液04多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染03杆菌肽主要用于MRSA常用创面外用药新型敷料在烧伤创面的应用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍手术方式手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面永久性覆盖——自体皮片移植临时覆盖——异体皮猪皮化学性敷料合成敷料大面积烧伤的混合移植创面覆盖的方式烧伤后皮肤屏障缺失1烧伤创面是良好的细菌培养基2烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫能力3烧伤患者为什么会发生感染烧伤感染感染的基础：烧伤01协同原因：机体病理生理发生变化02结果：导致病原菌感染03概念：灼伤感染皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏严重的神经-内分泌和精神损害烧伤给患者带来的直接损害：01休克期微循环障碍03烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高02烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏器功能导致烧伤后感染的主要病理生理变化：烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个主要途径AB内源性感染：肠道细菌移位外源性感染：创面、静脉导管烧伤感染分类烧伤创面感染分度：浅表坏死组织感染：细菌在创面表面定植或繁殖，细菌量少深层坏死组织感染：细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌量较多侵袭感染：细菌穿过坏死组织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健康组织侵袭侵袭程度小侵袭：细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶广泛侵袭：细菌广泛侵入邻近健康组织中深部侵袭01细菌向更深远的健康组织侵袭，累及肌肉、血管。02根据血培养结果，侵袭性感染分成：败血症：细菌入侵血管，血培养阳性灼伤创面脓毒症：1灼伤创面下健康组织中细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒素使患者在体温、呼吸、神志等方面出现变化，呈现脓毒性反应2肠粘膜屏障受损22%肠道细菌向远隔器官移位40%全身免疫下降38%烧伤后：肠源性感染：0102引起患者早期侵袭性感染主要死亡原因肠道细菌移位的意义01以混合感染为主-----02早期为G-性菌，后期为G+菌。病原学：灼伤感染的理论基础耐药菌株占有很高比例，并呈现多重耐药01常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的主要致死原因之一02常见的真菌感染：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌创面肠道移位主要细菌入侵途径：发病机制和病理生理：01创面--皮肤正常结构被破坏02创面血浆样渗出渗出--良好的细菌培养基03机体免疫力下降04创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭创面入侵：01血培养阳性-----细菌进入血循环02血培养阴性------细菌侵袭累及血管外广泛健康组织但都可以出现脓毒症症状出现脓毒症症状肠道微循环障碍，粘膜上皮受损01机体免疫功能下降出现肠源性感染后的脓毒症状02为什么出现肠源性感染细菌感染和内毒素激活巨噬细胞单核细胞中性粒细胞产生细胞因子如：IL-1,TNF,IL-6怎么会出现脓毒症症状：01刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激炎症细胞-----释放上述炎症因子引起补体反应产生抗感染和过度炎症反应0203细胞因子和炎症反应0102全身炎症反应综合征表现创面表现烧伤脓毒症的表现高热或低体温呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难寒战意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷腹胀出血倾向，水肿全身炎症反应综合征表现：创面加深如：II度创面加深变为III度创缘炎性浸润，创缘下陷III度焦痂迅速分离创面及正常皮肤出现坏死斑创面表现计数---明显增高22%预后差40%--明显降低：严重感染，38%白细胞烧伤感染的实验室检查分类计数：严重时大于80-90%幼稚白细胞增多---白细胞左移白细胞增多+左移=严重感染+一定抵抗力白细胞减少+左移=严重感染+预后差白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应1焦痂和痂下有大量细菌繁殖2血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎3细菌病理诊断的依据组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭01每g痂下细菌计数大于10502临床上有脓毒症症状意义：手术切除选用抗生素依据03创面脓毒症诊断的三要素血培养侵袭性感染的有力依据为选用全身敏感抗生素提供依据静脉插管是细菌侵入的主要门户末段3cm作培养作为菌血症和败血症的主要依据静脉插管培养定植：可无局部和全身症状和体征侵袭感染：坏死斑+全身脓毒症状深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈010203感染特征：临床实践细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围1细菌围绕血管，形成细菌性袖套2穿透血管形成栓塞3病理学：坏死斑被侵袭细菌定量培养：大于105/g2创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样3创面凹陷、干枯1创面缺乏津液6血培养可能阴性5正常皮肤呈黑色硬结4创面加深创面表现：全身水肿呼吸衰竭---体温下降---腹胀、肠鸣音消失呼吸浅快、呼气延长-----呼吸困难烦躁、谵妄-----淡漠-----昏迷CBAD坏死斑时的全身脓毒症状局部表现+全身症状实验室表现：重要辅助手段诊断标准：血培养阳性+白细胞减少+脓毒症状=侵袭性感染-败血症白细胞+血培养积极创面处理01坚定的全身支持02合理的抗生素应用03烧伤感染的治疗合理选用局部抗菌药物01深度烧伤创面早期手术，去除烧伤创面02选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面03积极的创面处理方法01合理的代谢支持和营养支持02早期胃肠营养03肠内营养