关于《颞下颌关节紊乱病相关慢性疼痛的临床实践指南》解读

关于《颞下颌关节紊乱病相关慢性疼痛的临床实践指南》解读乱病相关慢性疼痛的临床实践指南》,2023年12月15日发布于临床研究国际颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)在颞下颌关节(t一，好发于青壮年，20~30岁患病率最高[1-2]。TMD是一组影响TMJ、咀嚼的肌肉骨骼系统慢性疼痛[4-6]。TMD相关慢性疼痛影响全球6%至9%的成年CBT)、口服药物(如抗炎药、止痛药、肌肉松弛剂)、各类可摘式咬合性咬合板治疗[7-11]。已有一些循证研究总结TMD相关慢性疼痛各干预措施的安全性及有效性[12-20],但这些研究存在局限性，例如使用优选概率排名了证据的确定性和治疗方案之间的绝对差异，存在一定误导性[12-20],仅涉亚型[12-13,16,19-20];合并估计值为次优17],仅合并相同连续型变量作为结局指标的临床试验结果[12-20];关注统患者重要)[12-20];未能评估证据的可靠性[14,19]。由加拿大麦克马斯的临床实践指南》(下文简称为“本临床实践指南”),2023年12月15日发的公布[5],诊疗TMD相关慢性疼痛的临床评价指标的选择和测量均得到统一的系统综述及合并其中153项(8713例患者)的网状Meta分析进行评价，详细3.患者调查：GDG纳入的研究对象分别来自欧洲(50%)、亚洲(18%)、北美洲(16%)、南美洲(14%)和澳大利亚(1%),低、中、高收入国家全均有涉及，故认为患者具有一定代表性。各研究纳入的患者群体主要为30~39岁患有长期中度慢性TMD疼痛的女性，患者TMD亚型多不明确，已知患者TMD亚型中最常见的是肌筋膜痛。纳入研究的患者基本特征见表1。表1网状Meta分析纳入研究的TMD患者特征(n=153)样本量[例，M(0..0.)]疼痛持续时间[项(%)]年龄[岁，M(Q,,Q₂)]报告的具体持续时间(中位数42个月，1QR13至65)女性占比[%,M(Q,.Q₃)]至少3个月疼痛持续时间[月，M(Q,.Q₃)]至少6个月就诊时疼痛强度[M(Q,.Q₃)]°未描述持续时间，疼痛报告为“慢性”随访时间[周，M(Q,.Q,)]TMD分类[项(%)]纳入文献的出版年份[项(%)]用于测量疼痛的评估量表[项(%)]国家/地区[项(%)]10厘米刻度量表目测类比评分欧洲11点数字评分法用于测量身体功能的量表[项(%)]TMD的诊断[项(%)]注：TMD为题下颌关节紊乱病；“表示10厘米刻度量表目测类比评分；RDCTMD为TMD研究分类及诊断标准；I间距是肌筋膜痛[22],但每种亚型的诊断在很大程度上是基于主观判断，患者通常满足一种以上TMD亚型的诊断标准[8-9]。2017年，美国国立牙科和颅面研究院(NationalInstituteofDentalandCraniofacialResearch,NIDCR)也宣布“目前还未有被广泛接受的评判标准正确诊断TMD”[23]。由于目前尚疗决策，但各组织提供的TMD临床诊疗建议不一致并具有一定的局限性(表2)。Temporomandibulardisorder:aguideforgeneral首先应采取保守的方法，包括安抚患者情绪和医疗知识教育，避免大dentalpractitioners加重症状的活动，软质饮食，下颌按摩、锻炼，非留体类抗炎药(对乙酰氨基酚),热敷，磨牙症患者使用验垫，理疗，正念减压，瑜伽，针灸，咬知行为疗法，神经调节药物(如阿米替林、加巴喷丁)。仅考虑手术，包括关节腔灌洗术/关节腔注射治疗，微创关节镜检Temporomandibulardisorder:apracticalguide除非有具体、合理的反对指征，否则TMD的治疗应基于保守、可逆和fordentalpractitionersindiagnosisand模式。例如：安慰患者心理，避免刺激性行为(如过度运动),热敷management炎药，磨牙症患者使用口腔矫治器，理疗，药物治疗，自我休息疗法，肉毒杆菌注射，催眠疗法，生物反馈疗法，以及施行题RoyalCollegeofDentalSurgeonsofOntario一线选择：止痛药，肌肉松弛剂，抗炎药，三环胺，抗惊厥剂和复合外用软膏；下颌锻炼，局部热湿敷或冰敷，按摩，超声波，低水平激光，经皮电神经刺激，针心理治疗或精神治疗，以及稳定型咬合板；触痛点注射局部麻醉剂、皮质类固若一线治疗失败，则考虑以下选择：关节内注射，关节腔灌洗术，节切开术/关节成形术，关节盘手术，喙突、髁突切除术，复位固建议不要对题下颌关节、颌骨、牙列或咬合关系常规2018KoreaStandardCPGDevelopmentAgency中等质量证据(强推荐):传统针灸。低确定性证据：激光针灸推拿和按摩，等力运动疗法，穴位埋线针灸，和韩医学理疗。口腔内平衡装置的证据不足2017AmericanAssociationofOralandMaxillfacial非手术选择：药物(如非留体类抗炎药)、口腔矫治器和物Surgeons手术选择：麻醉下手法松解或不伴自体(异种)移植物的开放性关节间隙成形术，带异2.指南证据水平：本临床实践指南归纳总结了59种干预措施或干预措施组合在TMD相关慢性疼痛患者中与安慰剂或假治疗相比的效果[24-25](表3)。(>5分)的COEOR值(95%CI)-2.57(-3.18,1.96)36(3-2.08(-2.31,1.84)32(2中10.10(1.62,18.59)30(11,47)低19.77(13.47,26.08)49(37,58)低9.73(4.31,15.16)29(17,40)低认知行为疗法-1.88(-2.42,1.35)30(23,35)中8.25(2.25,14.26)26(12,39)低下颌姿势位训练-1.56(-9)26(14,34)中28.73(20.01,37.46)61(49,67)低1.90(0.02,237.71)下颌阻力运动训练+运动-1.55(-1.99,1.11)26(20,31)高16.23(11.58,20.88)43(33,51)中常规护理-1.47(-1.69,1.25)25(22,28)中9.13(3)28(16,39)低1.73(0.11,27.25)下颌阻力运动训练+运动-1.31(-2)23(11.31)中13.02(4.68,21.35)36(18,51)低可摘式咬合板+类固醇-6.11(-0)44(43.44)极低可摘式咬合板+针灸-4.86(-6.05.3.67)43(41,44)极低可摘式咬合板+透明质酸-4.61(-6.07,3.15)43(39,44)极低可摘式咬合板+触发点-3.85(-463.3.07)42(39.43)极低关节腔穿刺灌洗术+抗抑-4.39(-8)43(32.44)极低关节腔穿刺灌洗术+居家-3.83(-5.48.217)42(33.44)极低关节腔穿刺灌洗术+阿片-3.67(-9)41(3144)极低关节腔穿刺灌洗术+透明-3.30(-1)4推拿-3.02(-0)39(35,41)低16.30(3)43(25.56)中下颌自主运动锻炼+阻力-2.86(-3.21,2.52)38(36,40)低13.11(5.42,20.81)36(19.51)中1.03(0.02,53.71)不可逆性咬合板治疗-2.67(-3.19,2.15)37(32,40)低15.91(7.41,24.42)42(24,56)极低可摘式咬合板+关节腔穿-2.67(-3.53,1.81)37关节腔穿刺灌洗术+软骨-3.82(-6.24,1.软骨素+透明质酸注射-3.37(-5.18,1.55)40(26,44)极低NSAIDs+低水平激光治疗-2.76(-4.10,1.43)37(24推拿+下颌姿势位训练-2.52(-3.69,1.34)36(23,41)低可摘式咬合板+低水平激-2.32(-3.29,1.36)34可摘式咬合板+下颌自主-2.14(-2.84,1.44)3233.95(22.99,44.92)65(54.69)极低1.16(0.01,165.13)11.03(7.23,14.83)32(24,40)低1.3 9.23(3.82,14.65)28(16,39)低0.45(0.01,23.70)-2.04(-2.38,1.71)31(28-1.81(-2.01,1.60)29(26,-1.78(-2.00,1.57)29(26-3.12(-5.51,0.73)39(13-3.12(-5.20,1.03)39(18-2.83(-4.76,0.91)38(1下颌自主运动锻炼+低水-2.22(-3.68,0.76)疼痛缓解(≥5分)的COEOR值(95%CI)COENSAIDs+阿片类药物-2.12(-3.06,1.17)32(20,39)-2.14(-2.95,1.33)32(23,38)-2.11(-3.33,0.89)32(16.40)低低低极低极低低低水平激光治疗+居家-1.75(-2.33,1.17)28(20.34)肉毒毒素-1.46(-1.79,1.13)25(20,29)低水平激光治疗-1.36(-1.56,1.16)透明质酸注射-2.41(-4.11,0.70)35(13,42)关节腔穿刺灌洗术+推拿-2.39(-4.38,0.40)35(8,43)可摘式咬合板+NSAIDs+-1.97(-3.23,0.72)31(13,40)TPI-1.68(-2.80,0.5关节腔穿刺灌洗术+类固-1.45(-2.44,0.45)24(8,35)对乙酰氨基酚+肌肉松弛剂-1.39(-2.69,0.10)24(2,37)低低低低15.03(1.94,28.13)40(12,60)低低β受体阻滞剂-1.06(-1.56,0.56)19(1-0.76(-1.15,0.38)14低低极低-12.97(-21.1,4.84)低0.40(-1.91,2.71)1.88(0.03,104.70)极低3.本临床实践指南治疗建议：本临床实践指南提出的建议仅适用于患有TMD继发的中度慢性疼痛(目测类比评分10cm刻度量表所示4~6cm,持续时间≥3个月)的成年患者，不适用于急性TMD疼痛(持续时间<3个月)的治疗。GDG根据网状Meta分析比较各干预措施与安慰剂或假治疗的合并效应估计值将慢性TMD疼痛的临床管理建议分为强烈赞成(stronginfavor)、条件性赞成(conditionalinfavor)、条件性反对(conditionalagainst)和强烈反对(str(1)强烈赞成：①CBT(无或辅以生物反馈疗法或松弛疗法);②康复治疗运动训练+运动后拉伸(无或辅以触发点疗法);⑥常规护理，包括治疗教育、药);关节腔穿刺灌洗术(伴或不伴其他任意干预措施);苯二氮草类药物；β或不伴其他任意干预措施);非甾体抗炎药(伴或不伴类固醇激素);单纯松弛作的临床一线治疗手段。2001年，韩正学等[26]对该技术的治疗效果给予肯tion,ADDwoR)患者张口度达正常水平(≥35mm),侧方运动度恢复明显，92%的患者疼痛显著改善。2001年，郑有华等[27]报道了内镜下行关节腔穿刺灌被较多应用于临床诊疗工作中[28]。关节腔穿刺灌洗术一方面可以清除关节内SS)、前伸再定位咬合板(anteriorrepositioningsplint,ARS)、软弹性咬合板(softocclusalsplint,SOS)、前牙咬合板、义齿型咬合板等[29]。而恢复正常关节内压，缓解TMJ区疼痛[30-31]。但越来越多研究结果表明，也可复位前移位的关节盘，且效果优于SS,但其远期存在较高复发率[8]。笔使用于治疗TMD,且取得稳定的治疗效果。由于TMD患者关节腔滑液中存在各种炎症因子，包括基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)、前列腺素E2、白三烯B4、5-羟色胺等[32],故关节腔灌洗联合关节腔内透明质酸注下腔治疗组的骨质改建程度优于上腔[33-34]。基于这些证据，龙星[32]教5-36]。但鉴于本临床实践指南中适宜人群范围为“病史≥3个月、视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)疼痛评分4~6分的成年患者”,这类患者澳大利亚、欧洲和北美洲发达国家(共计67%),研究对象的不均一性、混杂偏[1]AlrizqiAH,AleissaBM.Prevalenceoftempor028.DOI:10.7759/cureus.37028.[J].口腔医学研究，2015,31(12):1254-1257.DOI:10.13701/ki.kqyxyj.emporomandibulardisordersintheetonese[J].JOralSciRenki.kqyxyj.2015.12.023.[3]KaposFP,ExpostoFG,OyarzoJF,etal.Temporomandibularrs:areviewofcurrentconceptsinaetiology,dint[J].OralSurg,2020,13(4):321-334.DOI:10.1111/ors.12473.aininpatientsdiagnosedwithtemporomandibulanSharjah,UnitedArabEmirates[J].F1000Res,2022,11:656.DOI:10.中国口腔医学继续教育杂志，2022,25(3):136-143.DOI:10.1177/0333102ofOrofacialPain,1stedition(ICOP)[J].ChinJ022,25(3):136-143.DOI:10.1177/0333102419893823.urg,2020,13(1):8-16.DOI:CNKI:SUN:ZGJW.0.2020-01-005.[7]YaoL,Sadeghiradndarytotemporomandibulardmeta-analysisofrandomisedtrials[J].BMJ,2023,383:e076226.DOI:2024,44(1):6-10.DOI:10.13591/ki.kqyx.2024.01.002.FuKY,Lromandibulardisorders[J].Stomatology,2024,44(1):6-10.DOI:10.13591/ki.kqyx.2024.01.002.sandfibromyalgiaprevalenc[J].JOralFacialPainHeadache,2023,377/ofph.3260.[10]LiCX,YuP,Ginreconstructingthetemporomandibularjointdiskbytransplantationofthetemporalismyofascialflap[J].BMCMusculoskeletDisord,2023,24(1):7.DOI:10.1186/s12891-023-2022,16(3):144-149.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-1366.22SongZQ,ZhangY,ZhangQB.ClinicalevaluacombinedwithTwin-Btemporomandibularjointdiskdisplacementwithoutreduction[JStomatolRes(ElectrEd),2022,16(3):144-149.DO[12]Al-MoraissiEA,FareaR,QasemKA,etal.Effectivenessofocclusalsplinttherapyinthemanagementoftemporomandibulardisorders:networkmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].IntJOra1MaxillofacSurg,2020,49(8):1042-1056.DOI:10.1016/[13]Al-MoraissiEA,WolfordLM,Ellisfdifferenttreatmentsforarthrogenoustanetworkmeta-analysisofrandomizedclinicaltrials[J].JCraniomaxillofacSurg,2020,48(1):9-23.DOI:10.1016/j.jcms.2019.1[14]FengJ,LuoM,MaJ,etal.Thetreatmentmodaorymusclepainanetworkmeta-analysis[J].Medicine(Baltimore),2019,98(46):e17934.DOI:10.1097/MD.0000000000017934.[15]Häggman-HenriksonB,AlstergrenP,DavidsonT,etogicaltreatmentoforo-facialpain-healthtechnologyassessmentinhabil,2017,44(10):800-826.DOI:10.1111/joor.[16]Al-MoraissiEA,AlradomJ,Aladashi0,etal.Needlingsinthemanagementofmyofascialpainofthemasticatorymuscles:anetworkmeta-analysisofrandomisedclinicaltrials[J].JOralRehabil,2020,47(7):910-922.DOI:10.1111/joor.12960.[17]RenH,LiuJ,LiuY,etal.ComparativeeffectricnervestimulationinthetreatmentofpaincausedbytemporomandiJOralRehabil,2022,49(2):138-149.DOI:10.1111/joor.13230.peuticeffectofocclusalstabilizationappliancesmorethanjustplaceboeffectinthemanagementofpainfultempoAnetworkmeta-analysisofrandomizedclinicaltrials[J].JProsthetDent,2021,126(1):24-32.DOI:10.1016/sdent.2020.08.015.jectionsofsodiumhyaluronate,corticosteroids,platelet-richplasmaontemporomandibularjointosteoarthritis:asystematicreviewandnetworkmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialedDentPract,2022,22(3):101720.DOI:10.1016/j.jebd[20]LiJ,ZhangZ,HanN.Diversetherapiesfordiscdisptemporomandibularjoint:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].BrJOralMa016/j.bjoms.2022.04.004.[21]BusseJW,CasassusR,Carrasco-LabraA,etal.Managementofchronicpainassociatedwithtemporomandibulardisorders:aclinicalacticeguideline[J].BMJ,2023,383:e076227.DOI:10.1136/bmj-2023[22]SladeGD,OhrbachR,GreenspanJD,et2016,95(10):1084-1092.DOI:10.1177/0022034516653743.[23]GreeneCS,KusiakJW,Co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