心脏外科围手术期脑损伤防治专家共识

制订专家组，由16位国内业界公认的相关领域专家组成包括11位心脏外科医师，5位神经科医师；(2)审核专家组，由84位国内相关领域具有副高级及2.资料来源acsurgery”“ke”“congenitalheartdisease”“valvesurgery”“coronaryartery1990年1月至2023年12月。文献纳入标准：(1)与心脏外科围手术期脑损伤相关的系统评价/meta分析；(2)随机对照试验(RCT)、队目录；(2)非英语、非汉语文献；(3)会议壁报、摘要、讲座及学位论文。法(表1)。每条推荐意见均注明证据等级及推荐级别。同质性较好的随机对照试验(RCT)系统综述或同质性良好的队列研究系统综述95%CI较窄的单项RCT;单项起点一致的队列研究同质性较好的队列研究的系统综述；回顾性队列或对照组为空白对照(未治疗)的RCT的系统综述单项队列研究及质量较差的RCT;单项回顾性队列或对照组为空白对照(结局研究(全或无)同质性较好的病例对照研究的系统综述系列病例分析或质量差的病例对照研究；系列病例报告或质量差的证据有效(证据等级为2级和3级),可推荐，可能会在将来出现更高质量的证据在一定条件下有效(证据等级为4级),应谨证据的有效性具有局限性(证据等级为5级),仅在较先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)是最常见的先天性心脏畸形，在新生儿中患病率约1%,随着医疗水平提升，90%以上的先天性心脏病患者可以生存至成年，目前CHD的成人患者多于儿童患者[1—5]。随着寿约0.02%(18~24岁)至0.3%(55~64岁),比普通人群高出约10倍，缺血性卒中后30天病死率为5.1%,还会增加其他心血管事件的发生风险[5,8-9]。儿童缺血2.发病机制检查显示孕中期开始胎儿大脑生长发育缓慢[2,11]。胎儿的含氧血液通过多项研究[6,9,11]显示，手术时年龄较大、体外循环持续时间较长、止血障碍等多因素共同作用的结果[6,8]。4.术前影像学评估同时排除是否术前即存在神经系统并发症[2]。推荐意见1:患者应行经胸超声心动图进行初步评估，并根据解剖病变严重4.2神经系统评估建议患者术前完善HUS检查。HUS能够评估大脑的浅表结构(如皮层和静脉窦)和深层结构。优势在于价格低廉，易于在床边进行，辐射少，可快速获得结果。局限性包括对病理变化(尤其是出血)的敏感性和特异性不够，可能导致成推荐意见2:在以下情况下优先行HCT检查：①患者体征和症状均明显表现检查难以获得[12](Level3b,GradeB)。5.术中处理6.2神经监测6.3抗血栓治疗7.术后远期预后7.2心理社会功能冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypass高于经皮冠状动脉介入手术(PCI,包括药物洗脱支架)的0.3%,而1年后卒中发2.2颈动脉狭窄2.3心房颤动(房颤)2.4体外循环2.5术中低灌注3.术前评估3.1主动脉评估3.2颈动脉评估推荐意见2:近期(<6个月)有卒中/TIA病史的患者行颈动脉多普勒超声(L推荐意见3:近期(<6个月)无TIA/卒中病史的患者，有以下情况可考虑行3.3脑血管评估/或基底动脉狭窄，或头部CT显示陈旧梗死病灶>1.5cm的患者，进一步行头4.术中处理4.2近端吻合策略4.3术中血压管理4.4联合颈动脉血运重建策略推荐意见4:近期(<6个月)有TIA/卒中病史的患者，颈动脉50%~99%狭窄4.5左心耳的处理策略b,GradeB)推荐意见7:CABG术后6h内开始服用阿司匹林(100~32至少2天；术后应用低分子肝素(100U/kg)抗凝3天，1次/12h(q12h);术后尽早恢复阿司匹林(100mg/天)十氯吡格雷(75mg/天)3个月以上，之后终身服用阿ABG,术前>1天停用),术后应用低分子肝素(100U/kg)抗凝3天(q12h),尽早恢复阿司匹林(100mg/天)十氯吡格雷(75mg/天)3个月以上，之后终身服用阿司5.3围手术期房颤的药物治疗策略5.4抗炎性神经保护药物糖皮质激素类(地塞米松)、乌司他丁(胰蛋白酶抑制剂)、氯胺酮(N-甲基-D5.5非抗炎性神经保护药物6.2脑功能监测FAST症状表现包括一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木，一侧面部麻木或口反射消失)。水肿可以使用甘露醇125~250ml,q8~6h,联合高张盐水(根据心剂量>5mg·kg¹·h¹时推荐意见10:发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经临床及影胞输注、过度的血液稀释、心房颤动等均可能造成术后脑损伤。神经炎症(尤其是中枢神经系统的炎症反应)与术后认知功能障碍显著相关[56]。脊髓损伤的发GradeB)。1℃~28.0℃)、浅低温(>28.0℃)[63],当前中低温停循环的安全性和有效性已低温下腋动脉+左颈总动脉插管行双侧顺行脑灌注，该两种方式均在临床中普遍5.术后管理善颅脑影像学检查，明确诊断，并邀请神经内科或神经外科专家行多学科诊疗。应尽早行脑脊液穿刺，并将脑脊液压力控制在10mmHg以下，同时给予大剂量激推荐意见9:主动脉术后的患者常规应用甘露醇脱水，并应用营养神经的药物(Level5,GradeD)。推荐意见10:明确发生术后截瘫的患者，应尽早行脑脊液穿刺并将脑脊液循环灌注压(Level2b,Gra心脏瓣膜病是因单个或多个心脏瓣膜(主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣)发生关闭不全或者狭窄，引起的心脏功能性异常和有心脏瓣膜病患者约2500万例，给社会带来了巨大的疾病和经济负担[72]。手全引起的解剖和生理变化(包括心房或心室增大、心内血栓和心律失常等)导致栓塞，另一方面过度抗凝也可能导致极其危险的出血性疾病(如出血性卒中)发中的危险因素。缺血性卒中病史可能提示患者有脑血管病变或颈动脉狭窄，22.推荐意见1:瓣膜手术前应对严重颈动脉疾病患者进行多学科评估，对高风4.术中保护5.术后管理5~2.5)治疗，或给予阿司匹林(100mg/天)治疗3~6个月(Level2,Gradg,1次/天)抗血小板治疗(Level1,GradeA)。对于高栓塞风险的患者，可以考虑阿司匹林(100mg,1次/天)联合氯吡格雷(75mg,1次/天)治疗3~6个月，之后改为阿司匹林(100mg,1次/天)单药治疗，终身服用(Level2a状动脉综合征(CCS)的患者]或12个月[急性冠状动脉综合征(ACS)的患者],S患者)或3~6个月(ACS患者)(Level2a,GradeC)。荐氯吡格雷75mg,1次/天)6个月(CCS患者)或12个月(ACS患者)。出血风CS患者)(Level2a,GradeC)。效),迅速逆转VKA;也可使用血浆制品 (口服在24h内，静脉用通常在4~6h内),但一旦给药，其对VKA的逆转作用持续时间更长(维生素K为数日，而PCC或血浆为6~8h)。推荐意见2:对应用Sentinel系统小板/抗凝治疗(Level3a,GradeC)。推荐意见3:建议在应用Sentinel系统之前，评估推荐意见5:不建议使用Sentinel系统为患者输送任何类型的液体，推荐意见6:不建议将Sentinel系统过滤器置于既往进行过手术或用于透推荐意见7:Sentinel系统的停留时间2.正在研发的脑保护装置者中，采用1:1随机对照试验方法，比较Emboliner与Sentinel围手术期32.4FLOWer系统水平被捕获(脑保护),84%的颗粒在主动脉弓远端被捕获到下游循环(全身保护)[97]。2016年进行的一项荟萃分析显示，脑保护装置的效果与瓣膜类型无关，术中脑推荐意见8:应用脑保护装置的患者，在出院前及出院后30天应积极进行MCABG围手术期常发生神经系统并发症。停搏CABG等心脏手术需在体外循环推荐意见9:在冠状动脉旁路移植术中应用动态气泡捕集器时，最好联用气[1]BaumgartnerH,DeBackerJ,BdelinesforthemanagementofadultHeartJ,2021,42(6):563-645.doi:10.1093/euatalconsiderationsforperioperativeneNeurol,2020,108:23-30.doi:10.1016/j.pediatrneurol.2020.01.002.-4):300-307.doi:10.101[4]GiangKW,FedchenkoM,DellborgM,etal.Burdenontrolstudy[J].JAmHea/jaha.120.020939.[5]SahaP,PotinyP,RigdonJ,etal.Substantialcardiovascrbidityinadults[7]KumarK.Neurologic[J].JAmHeartAssoc,2019,ccatheterizationinctrokeinchildrenwithcardiac[12]MedleyTL,MiteffCsensusguideline:thediagnosisandacute907patients[J].IntJCardiol,2021,322:114-120.doi:ease[J].SeminPediatrNeurol,2017,24(1):3-13.d[15]FallonP,AparícioJM,ElliottMJ,etal.IncidenceofneurologisChild,1995,72(5):418-422.doi:[16]StoutKK,DanielsCJ,Aneforthemanagementofadultswithcongenitalheartdisease:areportoftheamericancollegeofcardiology/americanheartasso4):e698-e800.doi:10.1161/ci[17]MasseySL,WeinermanB,Naim40(1):116-129.doi:10.1[18]BonthroneAF,StegemanR,FeldmannM,etaerioperativebrainlesionsininfantswithcongenitalaeuropeancollaboration[J].Stroke,2022,53(12):3652-3661.doi:10.[19]PulcineE,deVeberG.Neurolgenitalheartdisease[J].HandbClinNeurol,2021,177:1-13.doi:10.most,2021,19(10):2428-2439.doi:10.11[21]McDonaghDL,Bergeionsofcardiacsurgery[J].LancetNeurol,2014,13(5):490-502.d[22]PalmeriniT,Biondi-ZoccaiG,Deoi:10.1016/S0140-6736(12)60324-9.a-analysisofrandomizntingandcarotidendarterectomyinthetreatment[J].AnnVascSurg,2012,26(4):576-590.doi:10.1016/j.avsg.2011.09.[24]HillisLD,SmithPrtoftheamericancollegeofcardiologyfoundation/americ[25]LikoskyDS,LeavittBJ,Marrivepredictorsofstrokeaftercoronaryarterybypassgrafting[J]nThoracSurg,2003,76(2):428-434;10.1016/s0003-4975(03)00490-9.d[26]SaxenaA,DinhDT,SmithJA,etal.Usefulnessof9(2):219-225.doi:10[27]HogueCWJr,PalinANE.0000220035.82989.79.[28]HusebratenIM,Fianeeousmicroemboliintheprimebeforetheinitiationofcardiopulmonarybypass[J].Perfusion,2018,33(1):30-35.doi:10.1177/02676591172015,115(3):427-433.doi:10.1093/bja/aev256.[30]VedelAG,HolmgaardF,Raslow-targetbloodpressuremanagementduringcardiopulmonarybypasstopreventcerebralinjuryincardiacsurgerypatients:arandomizedcolandcost-effectiveassessmentofcarotidstenosisinta10300.[32]NeumannFJ,Sousa-UvaM,Ahlssonlinesonmyocardialrevaationwithasymptomaticcarotiddisease:anentswithcoronaryarterydisease[J].PresseMed,2009,3doi:10.1016/j.lpm.2009.02.015.y:areportoftheamericancollegeofcardiology/americanheciationjointcommitteeonclinicoutcomesfollowingstagedandsynchronouscarotidendarterectomyand 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