肺结节的筛查与随访

【关键词】肺肿瘤；早期诊断；筛查；人工智能；戒烟较大的疾病负担[1]。根据确诊时的疾病分期不同，治疗预后存在明显差部疾病史[慢性阻塞性肺疾病(chronicpulmonaryobstructivedisease,COPD,简称慢阻肺)或肺纤维化]、激素替代治疗、放射线接触、致癌物职业暴露(砷、石棉、钹、镉、铬、煤烟、柴油尾气、镍、铀等)、氡接触、空气污染易于临床广泛使用[5-13]。但单纯考虑年龄及吸烟史可能会低估其他高危因的人群[14-16]。有两个模型经过完善的评估并被一些大型临床研究所采纳使国立肺筛查试验(theNationalLungScreeningTrial准具有更高的准确率[15]。LLP模型的更新版LLPv2模型及LLPv3模型纳入了史(肺炎、肺气肿、支气管炎、结核、慢阻肺)等因素进行分析。LLPv2模型被其广泛临床使用提出了更高的要求，不同医生的评估一致性差异将影响预测模型的准确性，其进一步临床预测效果仍需进行更多的多中心大样本随机对照研究证不同的种族和地域对肺癌发病率的影响决定了我国需要基于国内肺癌人群的特点探索筛查策略。在我国，女性且没有吸烟史的肺癌患者占比明显较欧美人群高，空气污染及其他环境因素对我国肺癌发病的影响大，吸烟人群发生肺癌的几率低于西方人群[17]。目前已有包括我国在内的多个国家制定了应用低剂量CT进行肺癌筛查的指南及流程，不同国家推荐进行筛查的标准见表1。国家或组织(年)(岁)(年)中国2或50~80岁且具有以下因素之一：长期职业致癌物接触史、有吸烟史者，并根据PLC02012模型或LLP₂模型进行风险根据PLCO模型或LLP模型等风险模型进行风险分层日本(9注：多数国家根据年龄及吸烟史给予筛查推荐，同时满足年龄及吸烟史条件者推荐进行肺癌筛查；-无数据；PLCOtheprostate,lung,需要注意的是，肺结节的筛查针对的是存在高危因素的非患病人群，对于已经出现胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等肺癌相关症状的患者，或已经接受肺癌治疗的患者，应参考相关疾病的诊疗指南进行诊断或定期复查，不在本文讨论范围。二、肺结节筛查的方法及其利弊肺结节的筛查方法包括影像学检查、循环肿瘤标志物检查、病理学检查以及呼出气体检查[30]等。目前临床应用最广泛、最直接的为胸部影像学检查。大多数研究及指南均推荐使用LDCT进行肺结影像学检查中，胸部X射线检查曾是最经典的肺癌筛查手段，其价格便宜、操作简便，但其对小结节的检出率较低，易漏诊。常规剂量CT对比低剂量CT通常会增加30%~70%的放射剂量暴露，对于无法开展低剂量CT的地区可考虑行ositronemissioncomputedtomographyCT,PET-CT)能帮助医生更好地判1-32]。包括肺癌自身抗体(autoantibody,AABS)、补体碎片、微小RNA(m在内的新兴循环肿瘤标志物显示出一定的肺癌早期诊断效力[30],但目前仍缺明，肺癌患者呼出气体中的挥发性有机化合物(volatileorganiccompounds, VOCs)与健康人群相比存在差异，或可作为肺癌的检测手段[33]。呼出气体(一)肺结节的类型根据低剂量CT的密度，肺结节可包含实性成分或磨玻璃成分。实性成分在实性成分构成，非实性结节又可分为纯磨玻璃结节(pureground-glassnodule,pGGN)和同时包含磨玻璃及实性成分的部分实性结节(part-solidnodu(二)肺结节性质的评估需要综合考虑结节的大小、形态、边缘及结节-肺交界面、内部结构特征及随访最大径增加1.5~2.0mm可定义为结节增大。对于<10mm的小结节，单纯测量的情况下误差可达1.5mm左右，可显著影响对结节性质的评估。结节体积及基于此计算的结节倍增时间(volumedoubletime,VDT)可一定程度上弥补单纯测量最大径造成的误差，英国胸科协会(British定义结节体积变化25%以上为显著变化[34]。恶性结节在位置分布上以右肺上叶为最常见的部位[35],常逐渐增大，倍增时间符合肿瘤生长规律，原位腺癌或微浸润腺癌VDT多为400~600d,浸润癌V(三)肺结节的随访时间建议疗预后。多数肺癌筛查相关的大型临床试验中，随访时间间隔在1~3年不等，但表2国内外指南或共识对基线筛查肺结节的随访时间及处理措施推荐结节性质结节大小中国肺癌筛查与(2021年)6中国肺癌筛查标准(2021年)4中国肺癌低剂量肺结节诊治中创诊疗中国专家共识(2023年)(2023年)国专家共识(2018年)712个月6个月3个月活检影像12个月12个月12个月12个月(<5mm)12个月3个月3个月6个月(5~14mm)6~12个月3~6个月1个月/活检/PET-CT1个月/活检/12个月12个月12个月(<5mm)3个月(≤812个月12个月12个月6个月mm)12个月实性成分<6mm"6个月实性成分6~8mm²3个月或行3个月3个月3~6个月3个月或行PET-CT实性成分增强CT/6-15mm6个月(5~14mm>15mm1个月/活检/PET-CT1个月/活检/PET-<8mm12个月12个月12个月12个月6个月(≤5mm)12个月8~15mm3个月3个月6个月3个月(5~10mm)6个月15~20mm1个月1个月抗炎后1个月活检/手术3个月或行PET-CT≥20mm6个月特征),建议继续年度复查低剂量CT,部分指南推荐连续2年筛查阴性后停止筛查2年[2]。对于可疑炎性或感染性结节，部分指南建议1~3个月后复查低剂量CT以评估结节变化并决定后续随访策略[20,38],期间是否应用抗菌药物目前仍存在争议。气道内的实性结节建议1个月后复查低剂量CT,复查前嘱患者加强咳嗽，≤3mm非钙化结节6个月后复查，>3mm者3个月后复查[36]。NCCN指南推荐了随访期间不同状态结节所应采取的随访管理策略[19]。(四)多发肺结节的管理惕多原发肺癌，>10个的弥漫性结节或多发结节短期内迅速增大者需警惕炎性或感染性病变[38]。(五)囊腔型肺结节的管理[1]CaoW,ChenHD,YuYWCT筛查指南(2023年版)[J].中国肺癌杂志，2023,26(1):1-9.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2023.102.1agnosisandTreatmentofLungCancer,ChinaLungOncologyGrmography(2023version)[J].ChinJLungCancer,2023,26(1):1-9.D02.ChineseAllianceAgainstLungCancer,ChineseMedicalAssociationofRespiratoryDiseaseBranchLungCancerStudyGroup,ChineseMedicalDoctorAssociationofRespiratoryDoctorBranchLungCancerWorkingCommittee.Chineseexpertconsensusonscreeningandmanagemelungcancer[J].IntJRespir,39(21):1604-1615.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2019.21.002.[4]中华预防医学会.中国肺癌筛查标准(T/CPMA013-202杂志，2021,43(1):1-7.DOI:10.3760/112152-20210106-00019.ChinesePreventiveMedicineAssociation.LungcancerlineofChina(T/CPMA013-2020)][J].ChinJOncol,2021,43(1):1-7.DOI:10.3760/112152-20210106-00019.[6]WilleMM,DirksenA,AshrafH,etal.ResultsoftherandomizeddltsoftheDANTETrial,arandomizedstudyoflungcancerscreeningw91(10):1166-1175.DOI:10.1164/rccm.[8]PastorinoU,SilvaM,Seeningreduced10-yearmortalityintheMIoflungcancerscreeningefficacy[J].AnnOncol,2019,30(7):1162-tionbyLDCTscreening-resultsfromtherandomizedGermanLUSItr[J].IntJCancer,2020,146(6):1503-1513.DOI:10.1002/ijc.32486.[10]BlanchonT,BréchotJM,GrenierPA,etal.BaselineresultsoftheDepiscanstudy:aFrenchranLungCancer,2007,58(1):50-58.DOI:10.1016/j.lungcan.2007.[11]deKoningHJ,vanderAalstCM,NEnglJMed,2020,382(6):503-513.DOI:10.1056/NEJMoa1911793.[12]AberleDR,AdamsAM,BergCD,etal.Reducedlung-canc011,365(5):395-409.DOI:10.1056/NEJMoal102873.[13]PaciE,PulitiD,LopesPegnaA,etincidenceratesintheITALUNGrandomisedl[J].Thorax,2017,72(9):825-831.DOcancerincidence[J].CancerPr0I:10.1158/1940-6207.CAPR-11-0237.[15]TammemägiMC,KatkiHA,HockingWG,erlung-cancerscreening[J].NEnglJMed,2013,368(8):728-736.DOI:ingTrial:apilotrandomisedcontrolledtrialoflow-dosecomputomographyscreeningfortheearlydetectionoflungcancerhTechnolAssess,2016,20(40):1-146.DOI:10.3310/hta20400.sintobacco-attributedmortalityinChinanationwideprospectivecohortst1447-1456.DOI:10.1016/S0140-673Lancet,2023,401(10374):390-408.DOI:10.1016/S0140-6736([19]NCCNClicalPracticeGung,version2[EB/0L].(2019)[2024-02-10]./professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf.2)[2024-02-10]..au/internet/mg.nsf/Content/C77B956C49CD6841CA25876D000392DF/$File/1tedlunghealthchecksprogramme[EB/0L].(2019)[2024-02-10].https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2-health-checks-standard-protocol-v1.pdf.4-02-10].https://view-health-screening-recommendatigov.uk/lung-cancer/.[23]WormannsD,Kauczouality-assuredearlydetectionprogramforlungcancerweCT[J].Rofo,2019,191(11):993-997.DOI:10.1055/a-0998-4399.[24]AcademyofMedicineewCommittee[EB/OL].(201g/view-pdf.aspx?file=media%5C4817_fi_59.pdf&ofile=ch+2019.pdf.[25]RzymanW,SzurowskaE,AdamekM.ImplementationoflungcacreeningatthenationrRes,2019,8(Suppl1):S95-S105.DOI:10.21037/tlcr.2019.03.09.[26]0udkerkM,Devarajtatementonlungcancerscreening[J].LancetOn4-e766.DOI:10.1016/S1470-2045(17)30861-6.[27]Recommendationsonscreening(6):425-432.DOI:10.1503/cmaj.151421.ancerscreening[J].JournalofKoreanMedical(4):291.DOI:10.5124/jkma.2091.[29]JapanRadiologicalSociety(JRS)and0].http://www.radiology.jp/content/files/diagnines_2013_e.pdf.[30]王祥，廖鹏强，李强，等.肺癌的早期筛查现状及进展[J].肿瘤预防与治疗，2022,35(11):1050-1054.DOI:10.3969/j.issn.1674-0904.2022.1-1054.DOI:10.3969/j.issn.1674-0904.2022.11.011.[31]DoseevaV,ColpittsT,GaoG,etal.Performanceofaddualanalyteimmunoassayflungcancer[J].JTranslMed,2015,13:[32]LiuL,TengJ,ZhangL,etal.TheCombinationofthetumorsInt,2017,2017:2013989.DOI:10.1155/2017/2013989.reening:Achievements,Promises,and2019,14(3):343-357.[34]CallisterME,BaldwinDR,Akramles[J].Thorax,2015,70Suppl2:iil-ii54.DOI:10.1136/thoraxjnl-201ndomizedNELSONtrial[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187(8):848-854.DOI:10.1164/r肿瘤，2021,30(2):81-111.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2021.02.A0ea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