缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理

规范抗栓全程保护缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理小剂量阿司匹林安全有效卒中的危害0201030405内容提要中国死因顺位ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008恶性肿瘤我国是全球卒中的第一大国WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（10万/年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京上海长沙0165775120406080100120140160180中国印度俄罗斯卒中显著缩短期望寿命EurHeartJ,2002,23:458–466.*数据来自弗莱明翰心脏研究

60岁时的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有过急性心梗的病人有过脑中风的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命12年！01卒中的危害03阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物05小剂量阿司匹林安全有效02抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段04缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理内容提要动脉血栓形成

心脑血管事件共同发病土壤不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡动脉粥样硬化血栓形成稳定性心绞痛、间歇性跛行血栓形成卒中二级预防策略——“ASA”

抗血小板药、他汀、降压药Statins他汀Antihypertensive降压药Statins他汀Statins他汀Antihypertensive降压药Antiplatelet抗血小板药……所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略—抗血小板、降压和他汀的治疗….抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理小剂量阿司匹林安全有效卒中的危害0201030405内容提要脑卒中的病人需要积极二级预防

防止再次发生脑卒中与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死脑卒中5–7倍3–4倍2–3倍9倍4倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡)2–3倍脑卒中心肌梗死四肢的动脉疾病阿司匹林有效预防心脑血管事件复发ATT:国际抗栓临床试验协作组缺血性卒中风险下降1/5心血管事件风险下降1/5出血性卒中没有明显增加严重血管性事件风险下降1/5Lancet,2009,373:1849-1860.2009ATT荟萃分析结论

16个二级预防试验研究对象：17000例心脑血管疾病患者均为阿司匹林VS安慰剂观察阿司匹林的疗效与安全性CAPRIE研究比较Clopidogrel(75mg/d)和Aspirin(325mg/d)减少缺血性卒中、心梗和血管病再发和死亡的有效和安全性随访1.6年Aspirin？Clopidogrel？各组病人组成

卒中心梗血管病Clop

ASA1/31/31/3亚组分析Clopidogrel减少了总缺血事件相对危险的8.7%，但主要减少的是周围血管病的相对危险（23.8%），而没有减少心脏缺血（－3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相对危险（P>0.05）氯吡格雷在心脑血管病防治中

疗效并不优于阿司匹林CAPRIE亚组分析脑卒中心肌梗死其他血管源性死亡总事件事件年发生率P脑卒中非致死性致死性非致死性致死性氯吡格雷298173311744337.15%0.26阿司匹林322163714724617.71%氯吡格雷n=5979阿司匹林n=6064MATCH研究Aspirin？Clopidogrel？Aspirin+Clopidogrel？MATCH研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验一组服用Clopidogrel(75mg/d）+Aspirin(75mg/d)另一组服用Clopidogrel(75mg/d)+安慰剂，随访18月MATCH研究得出：在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin与Clopidogrel不能减少缺血事件，但增加了出血的发生率

Aspirin＋Clopidogrel

卒中绝对危险1%

致死出血绝对危险1.3%Lancet2004;364:331–37CHARISMANEnglJMed2006,354:115603名45岁或以上心脑血管事件高危患者*随机化分组0

随访期28月阿司匹林75~162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林75~162mg/d，n=7,801;*心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者Aspirin？Clopidogrel？Aspirin+Clopidogrel？CHARISMA试验结果进一步强化了阿司匹林在抗血小板领域疗效的地位。同时提示我们长期抗血小板治疗只需要单一的阿司匹林就足够了，联合用药应该限于急性期患者的短期使用。该试验结果也提示我们需要加强阿司匹林的应用，以降低全球迅速增长的心血管疾病发生率。(FreekVerheugt)01CHARISMA试验结果是受全世界欢迎的。阿司匹林对于全球许多人群都是有益并且可以负担得起的。无论是发展中国家还是发达国家，都应该象美国一样，更广泛的使用阿司匹林。(Hennekens)02CHARISMA研究得出：结论NEnglJMed2006,354:1无论MATCH研究还是CHARISMA研究均证明：对于降低心肌梗死、卒中和心血管死亡发生率，阿司匹林加氯吡格雷并不优于单独使用阿司匹林！对心脑血管病患者来说，在二级预防方面，氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林01卒中二级预防阿司匹林与氯吡格雷联合使用弊多利少，卒中二级预防不推荐联合用药02卒中二级预防抗血小板药物选择应关注患者依从性（如疗效，安全，经济）03结论预防1例心脑血管事件费用

阿司匹林最低10年心血管事件风险为10％的人群,每预防1例事件阿司匹林费用最低604020阿司匹林

基本降压治疗

强化降压治疗

他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4权威指南推荐

心脑血管疾病二级预防推荐用药

阿司匹林（50-325mg/d）

应作为首选药物以降低卒中复发。（I，A）

——EUSI（2007）应用阿司匹林（50-325mg/d）

预防卒中发生。（I，A）

——ACCP－8（2008）阿司匹林单独治疗（50-325mg/d），或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血小板治疗手段。（I，A）

——2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者二级预防指南所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。（I，A）如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期阿司匹林治疗。（I，A）

——心血管风险评估和管理袖珍指南（世界卫生组织2008）

卒中的危害1抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段2阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物3缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理4小剂量阿司匹林安全有效5内容提要抗血小板治疗也是一个连续的过程长期多危险因素综合干预急性期干预抗血小板治疗长期安全经济基于疗效和安全性的考虑脑卒中二级预防是一个连续的整体提高患者的用药依从性

根据患者的生活方式和需要制订治疗方案，尽可能地简化治疗计划的数目

告知患者风险和有效治疗的益处，并提供清楚的书面及口头治疗指导

使患者及家属了解疾病及相关治疗方案，关注药物的不良反应，及时调整药物剂量

不断与患者就依从性进行交流，以及早发现相关问题卒中的危害抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理小剂量阿司匹林安全有效内容提要

2002ATC荟萃分析

小剂量阿司匹林（75-150mg）获益远远大于风险获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每千例患者403020100既往卒中/

TIA患者急性卒中患者急性心肌梗死患者既往心肌梗死患者2004抗血小板药物出血荟萃分析Am.J.Hematol,2004,75:40-47.与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好6050403020100出血事件发生率％n=338191,1988～2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529患者数阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异AmJCardiol,2002,90:760-762.CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（n=19185）发生率P=NSP=NS9.30.49.30.60510任何出血颅内出血氯吡格雷（75mg/d）阿司匹林（325mg/d）(%)心梗服用氯吡格雷的患者中，携带CYP2CP19功能丧失等位基因者心血管事件发生率更高携带CYP2CP19功能降低等位基因者服用氯吡格雷后，药物代谢活性低、血小板抑制力低、心血管事件发生率高香港FrancisK.L.Chan，新英格兰医学杂志200501氯吡格雷2010年3月12日FDA再次发布

波立维使用安全性警告信息

警告信息：对于波立维代谢减低的患者，使用波立维进行抗血小板治疗的效益降低提醒医务工作者，应该建立检验