哮喘病人的麻醉

哮喘病人的麻醉管理全世界：1.6亿中国：1％~4%儿童中：3％~5%麻醉中哮喘病人中发生率：7％支气管痉挛发生率：0.17％患病率和严重程度呈增长趋势12哮喘的患病率吸入物：特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶气候改变精神因素激发因素（1）麻醉、手术操作引起迷走兴奋感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫运动：机制－过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林手术刺激：030405060102激发因素（2）抑制气道平滑肌收缩α受体激动，使平滑肌收缩。交感神经：递质：血管活性肠肽（VIP）、NO非肾上腺素非胆碱能系统：迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。β2受体激动，使平滑肌松弛。气道平滑肌张力的神经调节变态反应：I型变态反应01神经因素：β受体功能低下、迷走亢进、α受体反应性增加03气道炎症：多种炎性介质和细胞因子02发病机制气道高反应性（AHR）01气道炎症是导致气道高反应性的重要机制02AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎03发病机制01临床表现02症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解03体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重诊断（1）01020304痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清IgE增加胸片：过度通气肺功能：阻塞性通气障碍实验室检查05血气分析：低氧血症、CO2正常或降低诊断（2）心源性哮喘01上呼吸道梗阻、气管狭窄02误吸03肺栓塞04鉴别诊断教育患者控制环境促发因素药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药治疗β2受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）01茶碱类：氨茶碱02糖皮质激素03色甘酸钠04抗胆碱药物05治疗药物β2受体激动剂β2受体激动剂作用机制提高细胞cAMP浓度，使游离Ca2+减少β2受体激动剂沙丁胺醇气雾吸入：次(只喷1-2下)，5~10分钟见效，维持4~6小时AEDFBC提高cAMP浓度刺激内源性儿茶酚胺释放促纤毛运动拮抗腺苷引起的支气管收缩抗炎、免疫调节作用氨茶碱作用机制茶碱类BCA日注射量一般不超过1.0g静脉注射首次剂量4~6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/kg/min静脉滴注维持量0.6~0.8/kg/hACB氨茶碱茶碱类机制抗炎抗过敏减少白三烯、PG合成4－8小时起效0102030405糖皮质激素0102030405色甘酸钠吸入型制剂抑制肥大细胞释放IgE抗胆碱药物－异丙托溴铵降低迷走张力色甘酸钠和抗胆碱药物麻醉管理发作史过敏原发作频率、症状、体征最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感查体：双肺听诊检查：心肺功能－胸片、肺功能、血气术前评估01消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹03解除支气管痉挛05物理治疗：利于排痰、气管引流02抗生素预防感染04支气管扩张剂：入室前使用术前准备（1）01戒烟022个月－－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量03预防性吸入色甘酸钠至术前04防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放05用激素者06不能停药术前准备（2）阿托品：有争议01降低气道阻力、降低气道反应性02解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛03使分泌物干燥，排出困难04杜冷丁：可用05吗啡：慎用06组胺释放07术前用药硬膜外01高位：并不减少围术期呼吸道并发症02低位：可减少围术期呼吸道并发症03全麻04保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠05插管刺激又能诱发支气管痉挛06麻醉选择麻醉前出现哮喘发作01药物治疗02择期手术应推迟03急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗04诱导原则05阻断气道反射06全麻诱导原则1硫喷妥钠：组胺释放2异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用3氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性诱导前，1-2mg/kg，iv气管内喷，可引起咳嗽硬膜外注射，可缓解支气管痉挛全麻诱导用药（2）吸入药01具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性02阻断气道反射03氟烷和七氟醚作用最强04肌松药05阿曲库铵：组胺释放06潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放07麻醉维持用药（1）01芬太尼： 02缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg03肌强直作用，使呼吸阻力增加04文献报导：支气管收缩作用麻醉维持用药（2）增加麻醉深度，提高FiO2观察血压、心率等停止机械刺激检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等术中哮喘发作01020304药物治疗β2兴奋剂：首选氨茶碱