类风湿性关节炎

类风湿关节炎概论以慢性破坏性关节病变为特征双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大雌激素升高，雄激素降低感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破坏环境、外伤、精神刺激、吸烟等遗传易感因素：HLA-DR病因单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区70～74位共同氨基酸序列）与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）遗传因素1细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列2病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同感染因素在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生01包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应02血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏03发病机制血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏滑膜炎血管翳01血管炎02类风湿结节03病理早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细胞肿胀）01中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴细胞浸润，形成滤泡02后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽组织向软骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织03滑膜炎----基本病变发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和/或静脉0102病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着03血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞血管炎隆突部及受压部位皮下、关节伸侧中心为纤维素样坏死区周围为增生的成纤维细胞外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞类风湿结节关节：01疼痛及压痛02肿胀03晨僵04关节畸形05骨质疏松06临床表现通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节关节外表现类风湿结节01血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎02心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎03胸膜和肺：纤维化，胸膜炎04肾损害05神经系统损害06淋巴结肿大07淀粉样变、干燥征081成人STILL病2Felty综合征：脾大，WBC减少3RS3PE：肿胀，RF（-），滑膜炎4反复性风湿症类风湿特殊类型自身抗体：RF、AKA、APF、CCP急性时相反应物：CRP、ESR血液学异常：PLT影像学改变关节液关节镜辅助检查诊断标准(ARA，1987）晨僵

关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)3个或3个区域以上关节部位的关节炎

医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)手关节炎

腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)对称性关节炎

两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)类风湿结节

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性

任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5%

放射学改变

包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体1998年AFA（抗filaggrin抗体）2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）RA早期诊断的自身抗体128例早期RA的两种抗体阳性对RA诊断特异性95%APF、AKA、抗Sa和抗RA33测定三种抗体阳性对RA诊断特异性100%01030204STEP3STEP2STEP1疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期诊断要点—X线检查OA01AS02RetA03PA04SLE05诊断和鉴别诊断骨关节炎OA银屑病关节炎NSAID01DMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治疗外科治疗02030405治疗类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征类风湿肺，浆膜炎过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.5~10mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。经正规慢作用抗风湿药治疗无效者局部应用使用糖皮质激素的指征01抗细胞因子02免疫净化疗法免疫及生物治疗01雷公藤02白芍总苷03青藤碱植物药12年间,三个版本ACR建议所探讨的药物羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬来氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯环孢素免疫吸附199620022008羟氯喹来氟米特甲氨喋呤米诺环素柳氮磺胺吡啶阿贝西普阿达木依那西普英夫利昔利妥昔病程:<6个月

起始点疾病活动度

不良预后特征无LEFMTXSSZHCQMIN中或高MTX+SSZ§

MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良预后特征有有无2A非生物DMARD治疗§=仅推荐在以下患者中使用：无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良病程：6～24个月

疾病活动度

不良预后特征

低有无起始点LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良预后特征有无MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ非生物DMARD治疗▲无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良#病情高度活动但无预后不良患者中用非生物DMARD治疗2C

疾病活动度

不良预后特征

低或中有无起始点LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良预后特征有无MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24个月生物制剂DMARDs使用的建议病程:≤6个月疾病活动度预后不良的因素低或中,<6个月高,<3个月无起始点见非生物DMARDs(<6个月)TNF

拮抗剂+MTX费用或保险限制见非生物DMARDs(<6个月)无有有3A高,3～6个月疾病活动度01预后不良的因素02低03高04起始点05见非生物DMARDs(≥6个月)06TNF拮抗剂07无08中度09有103B11病程≥6个月，初始MTX单药治疗失败12生物DMARDs使用的建议

疾病活动度不良预后特征低中或高有起始点见非生物DMARDs(≥6个月)无见非生物DMARDs(≥6个月)或TNF

拮抗剂阿贝西普或TNF

拮抗剂或利妥昔3C病程≥6个月，MTX联合或续以其它DMARDs治疗失败三种TNF拮抗剂均可

有效控制早期RA临床症状ACR疗效英夫利昔+MTX阿达木+MTXCOMET试验：首个以临床缓解为主要终点的临床试验EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.三种TNF拮抗剂均可

有效抑制RA放射学进展放射学进展预期放射学年均进展甲氨蝶呤TNF拮抗剂英夫利昔+MTX阿达木+MTXCOMET试验：首个以临床缓解为主要终点的临床试验EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=125挪威Kvien报告中位数25天UA，随访2年016个月时，2/3缓解，20%发展为典型RA03早期MRI有助于诊断和判断预后051/3单关节炎，1/