脑出血的教学查房

脑出血

—-神经外科教学查房

实习生：

巩椿丽葛圆圆俞静指导老师：张锐

主要内容概述01护理评估02治疗03健康教育05护理措施04定义发病机制病因分型临床表现概述定义:logo系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%--30%。脑出血的发病主要是原发性高血压和变等因素使血压骤升所致。脑血管病变的基础上，用力和情绪改010203发病机制：病因：高血压并发细小动脉硬化颅内肿瘤脑动静脉畸形其他:脑动脉炎血液病脑底异常血管网症脑室3%-5%最为严重脑叶5%-10%顶叶出血最为常见小脑10%脑桥10%脑干出血最为常见丘脑20%壳核50%-60%出血分型轻型：壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。01重型：壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变、呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）、丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致。02基底节区（内囊）出血临床表现脑干出血最常见部位内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。脑桥出血立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃多于48小时内死亡。小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）脑室出血（最为严重）轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。护理评估病史简介实验室检查体格检查010203病史简介患者：任桂芹性别：女年龄：54岁病例特点:患者于2015-09-29，01:00左右，于家中突感头痛，恶心，呕吐，呕吐胃内容物，随即意识不清，呼之不应，大便未解，小便失禁，无呼吸困难。家属急拨120送至我院急诊科，期间患者多次出现呕吐，呕吐物均为隔夜宿食，意识不清进行性加重。查体：T:37.5℃P:80次/分R:23次/分BP:178/91mmHg神志欠清，查体欠合作，不能对答，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，对光反射消失，呼吸浅慢状态，小便失禁。四肢肌力不配合，肌张力弱，病理征阳性。体格检查实验室其他检查”辅助检查头颅CT示，右侧基底节区可见团块状高密度影，周围可见环形低密度水肿区，临近脑沟变浅，右侧脑室受压并且向左移，内亦可见高密度影，中线结构向左侧移。诊断:脑疝脑出血（右侧基底节区）高血压（极高危，3级）011.50-70岁，男性略多，冬春易发02活动，情绪兴奋发生03常无预感04起病突然，进展迅速05血压明显升高，出现神经系统症状06脑膜刺激征（+）07CT检查见脑实质高密度影08血性脑脊液诊断要点积极完善相关检查，如生化血常规等拟予以脱水降颅内压，营养神经，保护缺血脑细胞及对症治疗密切观察患者神志瞳孔、生命体征变化，必要时复查头颅CT.治疗焦虑紧张01肢体活动无耐力02生活自理缺陷03有外伤的危险04潜在并发症：脑疝、便秘、上消化道出血05护理问题绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。一般护理护理措施加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。（二）并发症的护理和预防1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。

2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（<3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需热量。（三）饮食护理吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。01中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。02保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。03（四）症状护理告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。01高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。02严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。03（五）用药护理01主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除02其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家03属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（六）心理护理生活规律，注意劳逸结合。04康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。05脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出