临床医学概要绪论及问诊

临床医学概要2024/11/152024/11/1521基础医学2预防医学3临床医学内、外、妇、儿、传临床医学概要2024/11/155临床医学概要主要是对临床各学科常见病和多发病的临床表现、诊断、治疗及预防进行概要性、综合性描述。临床医学概要2024/11/156学习目的01.了解常见病、多发病的临床诊疗，02.建立临床思维03.临床医学概要2024/11/157案例结合健康管理知识学习方法临床医学概要2024/11/158如：原发性高血压定义（诊断标准）：未服抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。病因：遗传因素、环境因素临床表现：头晕、头胀痛、耳鸣、心悸以及并发症诊断要点治疗要点预防要点临床医学概要2024/11/159临床诊断学概要内科常见疾病概要外科常见疾病概要妇产科常见疾病概要儿科常见疾病概要常见传染性疾病和性传播疾病概要第二章问诊

【病史采集】

Harvey的诊断学“五指”理论five-finger

approach

to

cardiac

disease

Inquiry

（问诊）

physicalexamination

（体格检查）与疾病密切相关的辅检常规实验室检查排除疾病的辅检教学内容问诊概念问诊重要性问诊内容问诊注意事项目标要求2024/11/1513010203掌握问诊的方法和技巧熟悉问诊的内容了解特殊情况的问诊01能做医生？02想做医生？调查一、问诊定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性重要性诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育准确可靠完整0102030405一般项目（六）个人史[社会及职业史]01主诉（七）婚姻史02既往史（九）家族史04现病史（八）月经史及生育史03系统回顾05三.内容(Contents)01姓名、性别、年龄（周岁，婴儿幼儿精确到月，新出生儿精确到天）02籍贯、出生地、民族03婚姻04通讯地址（住址）、电话号码05工作单位、职业06入院日期时间、记录日期时间07病史叙述者、病史可靠程度等一般项目(Generaldata)主诉(Chiefcomplaint)No.3病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状（体征）及持续时间No.2No.1持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素010302040506主诉＝主要症状＋持续时间性质特征01发作性（呼吸困难、头痛）02阵发性（腹痛、咳嗽）03间歇性（发热、血尿）04进行性（吞咽困难、呼吸困难）05持续性（高热、腹痛）06部位特征：局部症状07对主要症状的修饰主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练、扼要用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字01咽痛2天02寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天03左乳房无痛性肿块4月余04右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时05火焰烧伤周身2小时Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时01.02.03.04.Samples咽痛，发热。咽痛、发热2天。畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心脏病2年，加重1周。反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。糖尿病1年。多饮、多食、多尿、消瘦1年。急性阑尾炎发作3小时。转移性右下腹痛3小时。ㄨ√√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√判断正误现病史（Presentillness）主诉

：心悸、乏力、头昏10余天

现病史（Presentillness）包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程03记述病人目前所患疾病的全过程02病史的主体和最重要的部分01起病情况与患病时间起病缓急胃穿孔（急）肿瘤、高血压（缓）患病时间胸痛20天胸痛20天，呼吸困难10天，下肢水肿1天现病史内容痛(胃溃疡)性质：灼痛(胃炎)、胀痛(肝)、绞痛(心、肾结石)、隐时间：短暂、阵发或持续出现部位、性质、程度及持续时间，缓解与加剧原因程度：轻度、重度、能否忍受部位：上腹部、右下腹主要症状的特征现病史内容病因：外伤、感染、中毒诱因：气候变化、环境改变、过劳或精神应激例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…01020304现病史内容病因与诱因病情的发展与演变01逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素02有无新的症状出现03伴随症状04腹泻伴呕吐可能为胃肠炎05腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾06慢性上腹痛+黑便可能为溃疡出血07现病史内容诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容一般情况患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况现病史（例1就诊日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。现病史（例1就诊日期2008年11月8日）昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天既往史（过去史）Pasthistory既往健康状况曾经患病情况(包括传染病AIDS)外伤手术史预防接种史过敏史过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：溃疡病（可时好时坏持续几年）支气管哮喘（往往为终身疾病）风湿性心脏病慢性支气管炎32145注意区别过去史与现病史的界线123过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肠炎，这次又发生腹泻123注意区别过去史与现病史的界线个人史（Personalhistory）出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。个人史（Personalhistory）职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。个人史（Personalhistory）月经史每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间（绝经年龄）末次月经时间或闭经年龄，表示方法：经期间隔日数包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，个人史（Personalhistory）婚姻生育史未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎22岁结婚，妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。家族史（Familyhistory）病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等传染病：肺结核等既往史、个人史举例既往史既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。既往史、个人史举例个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。病史来源病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍四、方法(Methods)接触病人的方法和技巧与病人的接触同情心和责任感充分信任和理解病人医生的形象：端庄、自信、善意、耐心”2500年以前医学之父就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。Howtodoit？自我介绍，相互认识01首先询问就诊原因02尽可能给病人机会以自己的方式述说03倾听病人陈述04对病人的症状做出准确判断05从病人的叙述中形成诊断假说06提出适当问题，缩小诊断范围07综合归纳出病史08避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）1语言通俗2注意病人的文化层次3避免使用不通俗的医学术语，以免误解4注意学习方言俗语5记录时用医学术语6为病人保密7危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充8注意事项(Tentions)对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断4要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知5门诊或急诊的患者1对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊2选择简洁或调整的顺序3重点问诊特殊问诊精神症状重危和晚期患者残疾患者老年患者儿童小结01问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程0201采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高02病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘03采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理小结……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在……——WilfredTrotter听问一个医生必须具备的素质检测题单选题病史采集中错误的做法是先作自我介绍适时引导避免套问和医学术语有了外院病历可省去问诊对患者的疑虑作必要的解释和指导检测题处理危重病人，正确的是先行多种化验后再抢救全面细致检查后再处理先观察后再处理详细询问病史后再处理重点检查，积极抢救01您觉得哪里不舒服03您是否用过什么药05发病以来饮食情况如何？02这种情况有多少日子了04有右上腹痛吗下列问诊语言哪句不正确2病人发病时的目击者3转诊资料1病人本人5转诊的医务人员4病人家属提供病史最可靠的是下列哪项主诉书