老年急性冠脉综合症

老年急性冠脉综合征主要特点临床表现危险分层与诊断治疗措施预防与综合管理急性冠脉综合征包括：急性心肌梗死不稳定型心绞痛是威胁老年人生命的最常见疾病01国外资料：60%AMI患者的年龄超过75岁02我国资料：非ST段抬高AMI(NSTEMI)患者平均年龄63岁03ST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62岁主要特点01多支血管病变02病变复杂03多为弥漫、钙化、迂曲病变04慢性闭塞病变多05部分患者已经存在侧支循环主要特点老年人器官功能的减退01伴随多种疾病02伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴随疾病03如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病04老年心血管病理生理特点1血管硬化度增加2左心室功能受损3血管内皮功能异常6心功能代偿能力差5心脏储备减少4β肾上腺能反应性下降临床表现01.不典型02.典型AMI不足40%03.常见：气短，呼吸困难，04.恶心、呕吐、乏力05.晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状临床表现疼痛为主要表现--80岁以下1部位：胸、其他部位：210%上腹痛，伴恶心、呕吐3头颈部、咽部、下颌部痛4牙痛、颈痛、肩背痛5无痛性心肌梗死：15-75%6就诊入院延迟：胸痛轻微认知受损合并其他疾病诊断困难：合并陈旧心梗、心脏传导阻滞、束支传导阻滞导致心电图不典型同时发生急性疾病，或其他疾病恶化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髋部骨折NSTEMI最常见，85岁以上者占55%65岁以下者不足40%心梗2天死亡率＜657.7%65-7518.1%＞7533.1%AMI老年出院后，每增加10年，6个月1死亡率增加70%2STEMI的并发症如心脏游离壁破裂3心源性休克更常见与老年人4游离壁破裂病死率＞90%5心源性休克即使及时进行最佳治疗，病死率＞50%6STEMI老年住院患者生存者一年病死率可达30-40%7死亡最多发生在最初30天内885岁以上和65岁以下相比，死亡率增加了10倍9女性：65岁以下30%，85岁以上62%，更不典型，死亡率更高10危险分层与诊断早期识别高危1积极治疗高危患者2低危患者，需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度，再根据评估结果决定进一步治疗措施3强调积极治疗高危同时，避免对低危老年过度治疗导致过多医疗风险及支出401血清肌钙蛋白（cTnT、cTnI）对危险分层及预后评估有重要价值非ST段抬高的患者中，对检出老年小灶心肌梗死更有价值BNP、NT-ProBNP除了作为心力衰竭的诊断指标，也可用于ACS危险分层020304老年如疑为ACS应收入院观察，连续监测心电图和心肌损伤的标记物的改变，动态进行危险评估治疗措施老年人干预治疗获益与风险并存，必须谨慎考虑并评价老年人治疗的潜在获益治疗方案应根据个体状况，并存疾病，认知状态，预期寿命，患者意愿及不良反应评估获益或风险综合确定治疗策略0201STEMI的再灌注治疗01020304治疗关键：早期再灌注（溶栓或介入）65-69岁，69%接受再灌注治疗老年人就诊时，经常不符合STEMI再灌注治疗标准临床上，年龄越大，，再灌注治疗比率越低85岁以上只有20%遵循STEMI再灌注治疗整体目标，尽量缩短闭塞血管再通时间，避免任何治疗措施的延迟0506溶栓治疗除注意年龄因素外，应注意有无高血压，TIA、脑卒中，等病史并评估发生出血及其他出血的风险多数研究证明老年人心肌梗死溶栓与年轻人一样获益85岁以上老年人，溶栓出血性卒中发生率1.7%，明显低于30天病死率30.3%高龄老年ACS患者溶栓治疗适应症与禁忌症和其他年龄组相似，没有充分理由将高龄作为溶栓的禁忌020304010175岁以上高龄ACS患者溶栓药物剂量调整为常用剂量75%，以减少出血性并发症新型溶栓药：Hirulog用于老年，使老年溶栓获益风险比有增加02直接经皮冠脉介入治疗（PCI）PCI脑部并发症的发生率较低，有降低死亡率的优势直接PCI治疗AMI的临床效果和远期预后可优于溶栓治疗2002年美国心脏病协会国家心血管数据：8828例平均84岁高龄老年患者，PCI（75%支架）的高龄ACS患者进行了3个月的随访，结果发现，与接受冠脉旁路移植术，单纯药物治疗比，早期接受PCI者不良事件发生率最低荟萃分析：PCI能改善老年人STEMI的临床预后冠状动脉旁路移植术（CABG）01高龄患者进行CABG的手术风险和围术期病死率、MI和卒中发生率均增加05大于70岁AMI患者，应首先考虑介入治疗03GRACE研究：65岁以下出血性事件2-3%02术后并发症和卒中的发生率更高0485岁以上高达6%非体外循环旁路移植（CPB）优于常规CABG06再灌注治疗策略条件允许，应积极进行介入治疗01没有条件，强调溶栓的重要性02高度个体化，而并非仅仅根据指南做出选择03UA/NSTEMI介入治疗主要目的是迅速缓解心肌缺血和预防心脏事件01高危不稳定的UA/NSTEMI患者，如经充分药物治疗后疗效不佳，推荐早期进行介入治疗02进行早期血管重建治疗面临的手术风险增加，但是介入治疗的总体获益可能更大03年龄不应成为进行早期介入治疗的障碍040102030405TACTICA-TIMI结果：比较6个月的主要终点事件发生率中青年：早期PCI相对减少20.4%的早期（30d）死亡率或MI年龄≥65岁的患者早期PCI相对减少42%早期死亡率或MI年龄≥75岁的患者早期PCI相对减少56%早期死亡率或MI年龄≥75岁的患者早期PCI重度出血的发生率3倍于非手术治疗FRISC-II研究表明，老年ACS患者早期介入治疗在减少死亡和心肌梗死方面显著获益，且这种获益可持续1年以上GRACE研究，表明血运重建治疗改善所有的包括高龄患者的预后老年及高龄ACS患者由于常合并糖尿病，冠脉病变复杂，常为小血管，长病变及弥漫性病变并存美国国家心血管网协作研究，接受PCI≥80岁的老年患者与＜80岁的患者，近10万例，进行分析比较，≥80岁的老年患者PCI后发生死亡、心肌梗死、卒中和出血并发症多，并发症增加2-4倍，BASKET试验，老年患者和3支血管病变、多发病变、长病变和小血管病变者使用药物洗脱支架（DES）和金属裸支架对比，与＜80岁的患者，DES明显降低再狭窄，术中血管急性闭塞、外周血管并发症（如穿刺部位出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等）以及抗栓治疗中出血的发生率较年轻患者明显增加ACS药物治疗1抗血小板和抗栓治疗：主要阿司匹林、氯吡咯雷、肝素、低分子肝素和血小板IIb/IIIa受体拮抗剂等3阿司匹林获益不受年龄影响，高危及老年绝对获益最大2尽早应用阿司匹林，剂量75-325mg/d指南推荐氯吡咯雷用于所有ACS病人，不管是否计划进行PCI01进行冠脉旁路移植术前5d应停用氯吡咯雷02一项老年患者的观察性研究，联合使用阿司匹林和氯吡咯雷增加出血风险，阿司匹林的剂量小于100mg/d时，出血风险最低03血小板IIb/IIIa受体拮抗剂获益结论不一致2009年ACC/AHA指南指出：已应用阿司匹林和低分子肝素的ACS患者行PCI治疗时，血小板IIb/IIIa受体拮抗剂不作为常规联合应用肝素012010年ESC心肌再血管化指南：尽管老年患者应用肝素的出血风险增加，随机临床研究证据显示老年NSTEMI-ACS患者应接受与非老年患者相同的抗凝治疗，对于中高危和极高危的NSTEMI-ACS患者应用低分子肝素是Ia类指征0201年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果，增龄与肝素出血风险相关，普通肝素容易受其他因素影响，剂量应根据体重调整02低分子肝素使用方便，无需检测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，可以替代普通肝素03随着增龄肾功能下降，老年人经肾清除抗凝因子减少，低分子肝素清除减少，体内蓄积增加，是导致慢性肾功能不全患者出血风险增加的重要原因应根据体重（普通肝素）和肾功能（低分子肝素）调节老年人抗凝药物的剂量01EXTRACTTIMI25研究，肌酐清除率Ccr＜30ml/min；Ccr30-60；Ccr60-90；Ccr＞90ml/min患者大出血发生率分别：5.7%，3.5%，2.3%，1.2%02ASSENT3-PLUS研究，年龄大于75岁，应用常规剂量肝素导致卒中和颅内出血的发生率增加，应按年龄调整药物剂量03直接凝血酶抑制剂比伐卢定，有研究显著减少75岁以上患者1年病死率，且出血发生率显著下降01证据少，尚不推荐02预防消化道出血：可同时给予抑酸药，质子泵抑制剂，胃粘膜保护剂03改善心肌缺血β受体阻滞剂可减少AMI死亡率、再缺血事件、心力衰竭、室上性及室性心律失常无禁忌症的老年ACS患者应在24小时内开始使用β受体阻滞剂如没有禁忌，第一个24小时内开始给予ACEI治疗对左心室射血分数下降的AMI患者应早期予血管紧张素转化酶抑制剂药（ACEI）血流动力学不稳定患者，应用需谨慎在患者能够耐受前提下，β受体阻滞剂和ACEI均应逐渐增加剂量达到靶剂量伴有慢性阻塞性肺部疾病、心功能不全、低血压、心率慢者，应个体化，从小剂量开始滴定，检测用药后患者临床症状，体征的变化并及时调整剂量和治疗方案，以免不良反应硝酸酯类药物通过扩血管，减轻心脏负荷改善心肌缺血ACS早期应用可减轻心肌缺血症状，但不能降低死亡率钙离子拮抗剂只在上诉药物治疗症状未缓解或对上诉药物不能耐受时使用调