颈椎病的诊断与治疗原则

颈椎病的

诊断与治疗原则上海长征医院骨科陈雄生脊柱的退变过程髓核脱水、椎间高度降低韧带、关节囊松弛脊柱不稳纤维环破裂、椎间盘突出骨赘形成、韧带增生脊髓、神经根和血管受压脊柱的功能单位运动节段上下两个椎体椎间盘小关节及关节囊连接韧带颈椎病

CervicalSpondylosis颈椎间盘退变及其继发性改变累及周围组织(脊髓、神经根等)出现相应的临床表现包括三个基本内容颈椎病的定义颈型01脊髓型02神经根型03道压迫型04椎动脉型05混合型06颈椎病分型颈椎病的诊断颈型颈椎病临床特点枕颈肩部疼痛颈部活动受限颈部肌僵硬、压痛点头颈偏斜、活动受限又称急性斜颈神经根型颈椎病临床特点01多有间歇性发作的病程一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关颈椎横突处压痛神经根牵拉试验阳性Spurling征02颈4~5 三角肌01颈5~6 拇、示指02颈6~7示、中指03颈8~胸1环、小指04感觉障碍脊髓型颈椎病临床特点起病隐匿缓慢，进行性加重四肢运动障碍为主要表现感觉障碍无明确平面四肢深反射活跃或亢进锥体束征(Hoffmann征)阳性12临床表现(+)影像学(+)确诊01临床表现(+)影像学(–)拟诊02临床表现(–)影像学(+)描述03一般原则颈椎病的诊断是不是颈椎病01什么类型颈椎病02自然史状况03病变程度04颈椎病诊断程序颈椎病的诊断标准具有颈椎病的临床表现影像学征象与临床表现相对应影像学征象显示椎间盘、椎体和椎间关节变性、退变、增生单纯影像学检查不能作为诊断根据病史和症状中年以上年龄颈项痛伴有臂麻木下肢无力、软腿、颤抖上肢无力、精细动作障碍02一般资料和症状01颈椎病诊断条件颈丛、臂丛的神经根受压征颈髓受压征(全部、部分或半侧)体征检查颈椎病诊断条件1颈椎病诊断条件2颈椎生理弯曲消失或反向成角3椎间隙狭窄，椎体退行性变4椎间关节松动(动力学摄片)5椎管矢状径<12~10mm放射学检查颈椎病X线片特征Pavlov比值

0.75或矢径

11mmabPavlovRatio=a/b<0.75发育性颈椎管狭窄CT扫描01从颈椎横断切层显示椎管、脊髓及其相互关系MRI成像02显示颈椎椎间盘、椎体、韧带及脊髓，根据信号改变作出判断03颈椎病诊断条件04颈椎病CT表现脊髓型颈椎病MRI表现颈椎病的鉴别诊断诊断的错误将颈椎病误诊为其他疾病将其他某些与颈椎病症状相近似疾病误诊为颈椎病01脊髓侧索硬化症02颈椎脊髓肿瘤03肩周炎04肘腕管综合征05神经症排除颈椎外病变脊髓型颈椎病的自然史指某种疾病在整个发病过程中，不受任何临床干预，包括各种非手术与手术治疗手段的介入，疾病的自然发展、演变过程和转归01一般包括发病状态发展过程最终转归02疾病自然史概念理解病理发展过程选择治疗时机与方法确立诊断与鉴别诊断制定治疗方案评判疗效结果研究自然史的意义脊髓型颈椎病的自然史研究历史回顾1952年Spillane＆LloydCSM肯定导致神经功能障碍不断加重Brain75:177-186,1952脊髓型颈椎病的自然史01研究历史回顾021956年Clarke＆Robinson120例0375%呈阶段性加重0420%显示逐步缓慢加重055%快速起病，长期表现神经功能障碍06Brain79:483-510,195607Brain79:483-510,195620％时间进展较快速度进展慢性间歇性进展5％50％25％中等速度发展逐渐持续发展Clarke＆Robinson

120例CSM的自然史01一旦确认由本病导致脊髓功能障碍，则永远不可能完全恢复正常02感觉和括约肌功能障碍趋于一过性，有可能部分恢复或正常03运动功能障碍似乎是永久性的，并随时间的推移而逐渐加重Brain79:483-510,1956Clarke＆Robinson1脊髓型颈椎病的自然史2研究历史回顾31963年Lees＆Turner6BrMedJ2:1607-1610,19635多数患者经过数次反复发作,虽可导致病情加重,但最终均可进入静止期，甚至有所改善444例3～40年观察脊髓型颈椎病的自然史1研究历史回顾21967年Symon＆Lavender3重新分析以上病例仅18％在疾病发展过程中有改善自然发展过程结果很不理想4主张减压手术多数患者无法忍受持续症状加剧Neurology17:117-126,19675011972年Nurick02大部分患者早期症状较轻，虽可有加重03但随后进入静止期，常持续数年04仅起病时功能障碍严重者05特别是老年人预后差06Brain95:101-108,197207脊髓型颈椎病的自然史08研究历史回顾YaleJBiolMed

66:235-242,1993脊髓型颈椎病的自然史

研究历史回顾1993年Sadasivan早期均有步态及其他运动功能异常表现，症状发展呈进行性加重趋势，不会自行缓解隐匿、渐进发展危及脊髓功能两种不同观点脊髓型颈椎病起病后无论是否经过缓解期，最终均出现不同程度恶化倾向脊髓型颈椎病起病后神经功能障碍可长期处于静止状态或有所改善脊髓型颈椎病的自然史

研究历史小结脊髓型颈椎病的自然史1上海长征医院骨科研究21263例脊髓型颈椎病患者3研究自然史演变过程4归纳为五种方式5脊髓型颈椎病自然史分型

上海长征医院骨科研究起病时症状轻，休息后缓解，长期稳定，无明显加重，但可有轻度波动。占10.88%。自然史I型10.88%脊髓型颈椎病自然史分型

上海长征医院骨科研究起病时症状轻，经一段平稳期后逐渐加重，每次发作均有新症状出现。占42.31%。平稳期1.5个月～30.5年，平均2.6年。自然史II型42.31%脊髓型颈椎病自然史分型

上海长征医院骨科研究起病时症状轻，经过一段平稳期后突然加重。占7.57%。平稳期2个月～10.5年，平均2.1年。自然史III型7.57%脊髓型颈椎病自然史分型

上海长征医院骨科研究起病时症状较轻，逐渐加重，无自动缓解期。占32.24%。自然史IV型32.24%脊髓型颈椎病自然史分型

上海长征骨科医院研究突然严重起病，持续加重，各种非手术治疗无法缓解，占7.05%。自然史V型7.05%脊髓型颈椎病自然史分型

上海长征医院骨科研究脊髓型颈椎病自然史分型

上海长征医院骨科研究病程脊髓症状轻重Type1Type2Type3Type4Type5起病状态与特征表现脊髓型颈椎病1起病轻2起病重一般分为两种状态起病状态下肢运动功能障碍的出现往往早于上肢早期表现双下肢轻度乏力，行走时下肢常感觉发软无力单侧或双侧下肢麻木手麻，精细动作障碍，如握笔写字、持筷等表现苯拙颈肩部酸痛不适，疼痛有时向枕部部放散起病轻者占多数1263例起病症状分布比例”07%11%92%56%肢体严重麻木感行走不稳四肢协调能力严重下降踩棉花感胸腰部束带感持物困难加重后表现为起病轻者01双下肢明显无力02行走困难03双手感觉灵敏度严重减退04握力差，持物困难05四肢较僵硬开始即表现为起病重者占少数特征性表现01步态异常轻者行走速度受限重者宽底步态（Wide-BasedGait）行走时双下肢左右分开，步幅小02103深反射活跃或亢进双侧膝反射双侧跟腱反射双侧或单侧肱二头肌腱反射双侧或单侧肱三头肌腱反射桡骨膜反射212特征性表现病理反射阳性Hoffmann征动态Hoffmann征Barbinski征髌阵挛踝阵挛3特征性表现CSM早期重要阳性体征之一令患者头颈后伸持续30秒后作Hoffmann征检查可提高该项检查的阳性率为csm的早期诊断提供神经学依据02动态Hoffmann征01发病时症状轻01Type102Type2～403非手术治疗04手术治疗05发病时症状重06Type507脊髓型颈椎病治疗决策脊髓型颈椎病的早期诊断神经组织属于不易再生组织010203基础研究证实：脊髓组织一旦出现坏死，其功能不可逆临床观察：临床上一旦出现神经组织变性迹象，即使彻底减压，治疗效果往往仍不满意早期诊断的必要性早期发现病变：及早引起患者重视，监视脊髓功能改变早期发现病变：长期追踪随访，尽可能在病变出现不可逆病损前，阻断病变恶化或延缓病程0102早期诊断的必要性对脊髓型颈椎病早期认识逐渐深刻01脊髓型颈椎病有其特殊的临床症状、影像学、电生理异常表现02某些自我感受出现在临床发病之前03早期诊断的可能性行走缓慢，步态不自然肢体麻木，尤其是双下肢麻木行走时下肢发软，易不明原因摔倒，而意识清楚双手感觉迟钝，精细动作难以完成，持物易失手颈肩部酸痛不适CSM早期症状宽底步态（Wide-BasedGait）Lhermitte征阳性双侧膝反射亢进动态Hoffmann征阳性01020403CSM早期体征生理弧度减小或消失，部分患者呈反曲状壹贰椎间隙狭窄，高度减低叁椎体后缘唇样增生肆椎弓过短，椎管矢径减小伍（Pavlov比值<0.75）颈椎放射学表现颈椎放射学表现1Pavlov比值0.75或椎管矢径11mm2a3b4PavlovRatio=a/b<0.75颈椎椎节不稳颈椎放射学表现上位椎体后下缘与下位椎板基底上缘距离14mm上位椎板基底下缘与下位椎体后上缘距离13mm颈椎放射学表现01020304减小或消失，部分患者呈反曲状生理弧度椎间隙狭窄，高度减低椎体后缘骨质增生及骨赘形成椎间盘变性、突出并压迫硬膜囊或脊髓黄韧带退变失去弹性，增厚陷入椎管椎管前后矢径狭小CT扫描特征CT扫描特征CT测量值椎管与椎间盘矢径比值<0.35脊髓与椎管矢径比值>0.9椎管与椎间盘矢径比值badcc/d>0.9脊髓与椎管矢径比值a/b<0.35椎间盘变性突出合并椎间隙狭窄、骨赘形成并压迫硬膜囊和脊髓0102脊髓受压，变细，局限性信号增高03脊髓横截面积变小MRI特征椎间盘突出，骨赘形成硬膜囊和脊髓受压MRI特征体感诱发电位（SEP）异常运动诱发电位（MEP）异常，主要为中枢运动传导速度(CMCT)延迟外展拇短肌CMCT延迟胫前肌CMCT延迟12电生理检查正常CSM外展拇短肌MEPCMCT延长正常CSM胫前肌MEPCMCT延长CSM早期诊断标准1.头颈部酸痛疲劳乏力2.肢体麻木无力3.手握力差，精细动作一过性障碍4.四肢与躯干感觉障碍5.括约肌功能障碍6.步态异常7.深反射亢进（尤其膝、跟腱反射更有意义）8.动态Hoffmann征阳性

Lhermitte征阳性症状体征脊髓型颈椎病严重程度

评估及临床分级01神经根分布区运动感觉变化03影像学变化状况02脊髓功能相关症状和体征04电生理变化脊髓型颈椎病临床分级依据以局部酸痛为主，常有落枕一过性脊髓和神经根症状。如打软腿、手指麻木、持物易失落影像学显示颈椎退变、不稳Ⅰ期脊髓和神经根症状一过性或暂时性发作影像学有较明显改变：颈椎生理曲度改变、病变节段间隙变窄、椎间盘突出、骨赘形成并压迫脊髓局部症状较重，有颈部疲劳感Ⅱ期影像学变化明显，脊髓受压为主要表现04运动功能受限不明显，步态良好；但有时肌张力增高，表现出步态轻度不稳03脊髓和神经根症状较轻02颈椎局部症状较轻01Ⅲ期脊髓受压症状明显，肌张力增高，肌力下降，运动功能障碍01020304上肢（手部）麻木，下肢步态不稳排便和性功能障碍影像学变化严重Ⅳ期脊髓损害严重、四肢肌张力高手内在肌萎缩、手部精细运动功能障碍下肢功能障碍明显、步态蹒跚性功能障碍影像学变化严重期颈椎病的治疗尽可能明确诊断与分类掌握自然史、病理变化时机符合病变状况方法安全、有效、有针对性切忌随意性、盲目性颈椎病治疗基本指导思想非手术疗法为基本方法非手术疗法是手术疗法的基础治疗应符合颈椎的生理解剖学基础非手术疗法应有目的、有计划、有程序必要时手术治疗非手术治疗过程中加重病情不适于非手术治疗者颈椎病治疗基本原则01方法简便器材简单02不能摒除的疗法03具有独特的作用04手术前后的辅助非手术治疗的评价AEDFBC颈椎间盘突出症(多为年青人)颈型、神经根型或椎动脉型颈椎病之诊断尚不明确手术前后的患者颈椎病合并重要器官疾病早期的脊髓型颈椎病非手术疗法适应证良好的睡眠体位1有节奏调节的工作体位2轻量级头颈牵引3颈部制动4非手术治疗基本方法基本疗法一良好的睡眠体位颈椎自然仰伸位牵引作用:制动解痉减压牵引时间：3~4周牵引重量：2~3kg牵引方式:间断、持续牵引体位：坐位、卧位头颈位置:颈略伸15~20度颈椎牵引法基本疗法二颈部围领22%头环石膏背心（头颈胸石膏）40%颌胸支架（石膏）38%颈部制动基本疗法三01大重量牵引02手法操作03物理疗法04药物疗法慎重非手术治疗其他方法减轻炎性水肿、改善血供解除肌痉挛、延缓退变理疗作用透热、感应电、直流电、高频电药物导入（醋疗）、波和磁等治疗方法理疗问题药物治疗01药物作用镇痛、解痉、扩张血管调节神经功能02常用药物解痉镇痛药、神经营养药血管扩张药、外用药等03减少椎间盘内压力01缓解对神经组织的压迫减少颈部活动02有利消除组织充血有充足时间配合其他非手术治疗03休息的意义颈椎病手术治疗1948年Brain、Bull报告颈椎病11952年Brain分出脊髓病、神经根病21958年Smith-Robinson、Cloward颈前路手术31962年我国吴祖尧、杨克勤率先报告41976年上海长征医院骨科开展环锯法前路手术51980年上海长征医院开展长窗减压61995年上海长征医院椎体次全切除7简要历史回顾上海长征医院骨科2800例/年42002.3.121颈椎外科手术3超10000例5颈椎病外科治疗现状

及其基本指导思想充分掌握颈椎病的自然史时机选择应符合病变状况确切针对性、有效性方法应安全、有效、简捷切忌随意性、盲目性颈椎手术必须考虑手术复杂，有风险，从严掌握不可逆脊髓损害者手术意义不大患者职业、年龄、全身状况手术基本设施和技术条件手术的确定，慎之又慎12有限切除、融合和彻底切除致压物最大限度恢复颈椎生物力学功能颈椎病手术新观念累及脊髓、神经根或脊髓/神经根经非手术治疗无效者颈椎病因外伤或不明原因突然加重合并椎管狭窄的脊髓型颈椎病经非手术治疗无效者颈椎病手术适应证各种类型颈椎病

手术指征原则上不需要手术长期非手术治疗无效者具明显节段性不稳者应施稳定术颈型颈椎病的手术指征01经正规非手术治疗3~6个月无效原则上采用非手术治疗02受损神经根支配的肌肉萎缩明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛或反复发作神经根型颈椎病的手术指征原则上一经明确诊断即考虑采用手术治疗早期脊髓型颈椎病经非手术治疗无效者(6个月为限)突然发病，有明显脊髓压迫症者急性进行性颈脊髓损害长期颈脊髓受压进行性加重或突然加重脊髓型颈椎病的手术指征脊髓型颈椎病的外科干预脊髓型颈椎病一旦确诊，应立即考虑外科干预手段非手术治疗以3~6个月为限手术选择应在可能发生严重不可逆转的神经功能丧失之前早期外科干预，病损轻，效果好外科干预时机1234501尽可能地挽救脊髓功能02防止脊髓型颈椎病临床症状恶化脊髓功能进一步受损外科干预目的外科干预注意事项1对于不可逆的脊髓损害，外科干预不能恢复其神经功能部分患者解除压迫后症状仍会继续恶化2CSM手术疗效存在个体差异01主要影响因素：疾病的严重程度治疗时机：早期手术可完全恢复或基本恢复治疗方法的选择022017总体评价：患者全身状况、心理素质012018疾病对患者的影响022019外科创伤的耐受性032020疾病评估：疾病的严重程度042021家庭、社会背景052022技术条件06外科干预前的综合评价2应考虑手术治疗3非手术治疗期限3~6月1基本原则：CSM一经确诊就4~Ⅳ期为最佳手术指征外科干预的指征手术治疗的理论基础根据颈椎生物力学功能特点，恢复和重建颈椎生理弧度、椎间隙高度、椎管形态和容量、运动功能是目前外科干预的基本理论依据脊髓型颈椎病02有条件、有必要作出早期诊断早期获得正规的治疗01颈椎病的手术治疗前路手术的目的彻底减压恢复重建稳定前路减压术式为直接减压方式01单节段病变：环锯法减压＋植骨02或椎间盘和骨赘切除＋植骨椎间盘切除减压+人工椎间盘植入术03多节段病变：椎体次全切除＋植骨04前入路选择神经根损害节段的神经系统检查X线片显示退变及不稳定节段脊髓造影有梗阻的节段CTM、MRI明确显示病变节段手术减压范围的根据节段不宜过多根据病变节段范围防止改变生物力学特性通常2或3间隙减压减压节段范围CSM减压宽度内固定术目的老年患者及骨质疏松症者内固定术相对禁忌症恢复颈椎生理弧度及前柱高度促进植骨融合，维持颈椎稳定早期活动与功能锻炼前路气管和食道推移训练01术前由他人或本人推移训练02用2~4指伸入内脏鞘与血管间隙03持续推移，手指尖可触及椎体04每次30分钟训练5~6天05卧床排便训练06术前准备椎体次全切减压范围纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜剪开椎前筋膜显露椎体前方纵行切开颈阔肌放置椎体撑开器撑开椎体切除上下椎间盘椎体次全切除切除骨赘、髓核及后纵韧带，显露硬脊膜造影显示脊髓压迫解除，减压彻底取自体髂骨块植骨放置并安装前路自锁钢板术前、术后X线片显示颈椎生理弧度恢复单节段CSM减压融合术后3月术后18月单节段CSM治疗单节段CSM颈人工椎间盘置换术PreOPPostOP2dPostOP1M多节段CSM选择性减压椎体次全切除减压术Case1Case2椎体次全切除治疗CSM椎体次全切除钛质网笼替代植骨椎板广泛切除减压