中西医临床妇产科学

由于性腺轴调节功能失常而发生多毛、肥胖、月经稀发量少甚或闭经，排卵障碍、不孕或乳房发育不良，或伴双侧卵巢多囊性增大等一系列症状和体征者，称为多囊卵巢综合征(PolycysticOvarianSyndrome，PCOS)。多见于17-30岁妇女,患者可有正常的青春发育期,常以月经失调或不孕而就诊。多囊卵巢综合征现代医学对本综合征的病因至今尚不清楚。过去认为本征由于卵巢外膜增厚，使排卵发生机械障碍而不能排出卵子。目前则认为本征可能与内分泌功能紊乱、丘脑下部－垂体功能障碍以及卵巢类固醇激素生物合成过程中酶系统功能障碍有关，不排卵则是由于卵泡发育到不同阶段后停止发育的结果。病因病理肾上腺机能异常：可因青春前期的肾上腺疾病，使网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性影响下丘脑-垂体-卵巢轴的关系，使LH/FSH比值升高，继发卵巢雄激素生成增多，形成高雄激素症。02遗传学因素：可能是常染色体显性遗传方式，或X—连锁（伴性）遗传，或基因突变所致。多数患者具有正常的46，XX染色体异常，表现为X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体等。01病因学说高雄激素血症：由于卵巢和肾上腺内某些甾体激素合成酶的功能缺陷，或肾上腺DHEA和DHEAS产生率和代谢清除率异常，引起卵巢雄激素分泌增多，导致高雄激素血症。高胰岛素血症：PCOS患者外周组织对胰岛素产生抵抗，从而代偿性增加胰岛素的分泌引起高胰岛素血症。此时性激素结合蛋白减少，使游离态雄激素升高，促进并增加LH所诱发的卵巢间质雄激素分泌。此外，胰岛素和类胰岛素生长因子I（IGF-I）也促进卵泡膜细胞生成雄激素。12病因学说1主要病机为先天肾气不足，或后天脾气虚弱，痰湿阻滞冲任；或肾阴亏虚、肝经郁火、灼津炼液成痰，痰瘀互结壅阻胞宫和冲任所致。2因肾虚则冲脉血海不满，胞宫无血可下，故月经稀发甚或闭经；3脾虚则水湿失于运化，聚而成痰，或肝经郁火灼津炼液成痰，痰湿壅阻则躯脂丰满，故而肥胖；4冲任不畅，胞脉不通，故而闭经、不孕、卵巢呈多囊性增大；5痰瘀互结冲任，血海蓄溢失常，月经不潮则全身血气偏盛，故而闭经兼见多毛。病因病机月经失调与排卵障碍：多在初潮后不久即出现月经周期延长、月经稀发、间歇性闭经或持续性闭经，并有排卵障碍。也可为月经过多或长期少量的子宫出血。还可为有排卵型月经周期而仅表现为黄体功能不健。多毛与肥胖：约50%的患者在青春期后发生不同程度的多毛，主要见于上唇、两臂、腹中线、下肢、乳晕、外阴及肛门周围。阴毛可呈男性分布，毛多而粗，浓密而黑。20%患者有中等程度均匀的肥胖,多数为女性体形,可有面部痤疮及阴蒂肥大，或乳房发良不良。临床表现约半数患者可触及双侧比正常增大1-3倍的卵巢,呈对称性和囊性,包膜厚，较坚韧，称为“牡蛎样变”。01另有近半数患者的卵巢大小正常，包膜也并不增厚。02子宫大小一般都正常，如合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌时，子宫可稍增大。03妇科检查子宫内膜癌、乳腺癌以及冠心病：由于体内高水平的雌、雄激素而成为高危因素，据统计约14%PCOS在14年内进展为子宫内膜癌，40岁以下的子宫内膜癌中患者中19%~25%合并PCOS。高催乳素血症：据报道有30%~40%PCOS患者合并高催乳素血症。12并发症卵巢功能检查：如基础体温测定为单相型,宫颈粘液检查结晶不典型、拉丝度差、无周期性变化，阴道脱落细胞检查示成熟指数偏低、无周期性变化等，均提示卵巢无排卵。01诊断性刮宫：于月经前数天或经潮6小时内行诊刮，病检子宫内膜为增生期或增生过长，甚至发现子宫内膜腺癌。02B超：可见双侧卵巢略增大或正常大小，或可见到多个大小不等的小囊泡。03辅助检查腹腔镜检查及卵巢活组织检查：可见卵巢增大、表面光滑，包膜增厚，灰白色，表面有新生的血管。用卵巢活检钳夹取卵巢组织病检，可见卵巢包膜胶元化、纤维组织增生，其下有排列成团的黄素化卵泡膜细胞，但无黄体，并有大量发育到不同阶段的卵泡及闭锁卵泡。腹腔镜检查放射免疫法激素测定：一般血清FSH下降,LH明显增高,LH/FSH>3。血清睾丸酮、雄烯二酮及脱氢表雄酮普遍升高，卵巢静脉血比外周血中睾丸酮水平增高10倍左右。雌激素水平大多在正常范围；孕二醇比正常月经周期卵泡期稍高，孕三醇正常或增高。尿中17-酮类固醇正常或增高。正常时但明显多毛，说明雄激素来源于卵巢；增高时提示肾上腺功能亢进。17-羟皮质类固醇水平正常或偏低；垂体、肾上腺机能检查多无明显异常。12345激素测定病史有正常发育的青春期,月经初潮年龄可偏晚,但在正常年龄范围内。已婚妇女多有原发性不孕史。临床表现辅助检查根据以上病史及临床表现，本综合征的诊断一般不难。但是，如果患者临床表现不典型，又扪不到增大的卵巢时，则需进一步借助辅助检查以明确诊断。诊断卵巢男性化肿瘤：当血清睾酮值>6.9nmol/L时应作有关检查以予排除。卵巢门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、畸胎瘤、卵巢转移癌等均可分泌较多的雄激素，患者男性化征象明显，并常伴腹水和转移灶。卵巢男性化肿瘤多为单侧、实性，且呈进行性增大。肾上腺肿瘤：可分泌大量的雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮，当后者的值>18.2μmol/L时，应与本病鉴别。肾上腺肿瘤患者对AC-TH试验及地塞米松抑制试验均不敏感。鉴别诊断肾上腺皮质功能亢进柯兴氏综合征所表现的高雄激素水平和月经失调症状，与本病很相似，可用地塞米松抑制试验予以鉴别。甲状腺功能亢进和低落甲亢或甲低可引起血中SHBG水平相应的增高或降低，进而影响E和T的代谢清除率，致使雄激素的腺外转化率增高，雌激素水平增高并失去周期性的变化，抑制了排卵，从而产生类似本病的临床表现。通过测定甲状腺激素可予鉴别。卵泡膜细胞增殖症卵巢间质内有黄素化的卵泡膜细胞小岛形成，雄激素水平较高，男性化倾向明显，对氯酚胺治疗反应较差，LH与FSH水平正常或稍低于正常，确诊有赖于卵巢楔型切除后的病理检查。鉴别诊断根据本病征具有月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛及卵巢囊性增大等临床表现，遵循“审证求因”的原则，认为其病因病机主要因肾虚、肝郁、痰湿、血瘀影响到冲任二脉不能相资，胞宫胞脉不能行月经和主胎孕。治疗原则是恢复排卵月经、促使妊娠，减少多毛现象，并防止发生子宫内膜癌。因此，其治疗大法为补肾健脾、清肝疏肝、涤痰化瘀、软坚散结。010203中医治疗辨证论治(1)肝肾亏虚、痰湿阻滞证：治以补益肝肾，化痰除湿。还少丹(《洪氏集验方》）：熟地、山药、茯苓、肉苁蓉各15g,山萸肉、枸杞、杜仲、楮实子、巴戟天、牛膝各12g,石菖蒲、小茴香各10g,五味子、炙远志各6g。(2)脾肾两虚、痰湿阻滞证：治以温肾培脾，除湿化痰。内补丸(《女科切要》)：鹿茸(研粉吞服)3g,制附片(先煎1小时)30g,肉桂(后下)5g,菟丝子、肉苁蓉、黄芪、茯苓各15g,浙贝母、桑螵蛸、刺蒺藜、潼蒺藜、紫菀茸各10g。(3)肝经郁火、痰瘀互结证:治以清肝泻火，涤痰化瘀。龙胆泻肝汤(《医宗全鉴》)合越鞠丸(《丹溪心法》)。龙胆草、甘草各6g,黄芩、山栀、柴胡、车前子、木通、泽泻、当归、苍术、香附、川芎、神曲各10g,生地12g。促排卵治疗：目的是诱发排卵，以恢复月经，促进妊娠。克罗米芬：作用机理见第7章第2节。一般在月经周期第3~5天或撤药性出血第3~5天开始给药，50mg/天，共5日。若用药一周期后无效，第二周期则应加大剂量，100mg/天，共5日。若仍无效，再增至150mg/天，最大剂量可用至200mg/天。人绒毛膜促性腺激素人绝经期促性腺激素西医药物治疗抗雄激素治疗雌、孕激素联合使用：常用短效避孕药，是一种较为简单且相对安全的方法。亦可联合应用雌、孕激素，用炔雌醇0.05毫克、醋酸氯羟烯孕酮100mg，每日1次，每月口服3周。肾上腺皮质激素和口服避孕药联合使用：口服避孕药的同时加服地塞米松0.75mg/日，连用3个周期，适用于睾酮和硫酸表雄酮均升高者。使用过程中当警惕糖皮