急性肾脏课件

急性肾脏损伤（AKI）诊疗进展内容AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗各种原因引起双肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)ARF是一种综合征肾小球滤过功能下降达正常值的50%以下或在慢性肾衰竭基础上又下降15%以上BUN和Scr迅速↑水、电解质及酸碱平衡失调急性尿毒症症状肾脏损伤的的过程DeathNormalRisk↑DamageGFR↓KidneyfailureARFAKI单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。Complications急性肾脏损伤

（acutekidneyinjury,AKI)ADQI小组肾脏病学组织（ASN、ISN、NKF）欧洲危重症组织AKIN组织提出AKI的概念并推进相关研究2004年9月在意大利维琴察成立AKIN组织，首次提出“急性肾损伤”的概念。2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKIN组织的首次会议，讨论AKI的定义及分级。AKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段,提出肾功能的急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤急性肾损伤（acutekidneyinjury）定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准（RIFLE标准）：48小时内血清肌酐增加≥0.3mg/dl或>50%；或者尿量低于0.5ml/kg/hour，持续6小时以上。RecommendationofAcuteKidneyInjuryNetwork,Amsterdam2005急性肾损伤的RIFLE标准RiskInjuryFailureLossESRDAbrupt(1-7days)Increasecreat50%orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24hrAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasecreatx2OrGFRdecrease>50%Increasecreatx3OrGFRdecrease>75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>2weeksBellomoetal.CriticalCare2004;8:R204--212急性肾损伤的分级级别血清肌酐标准尿量标准1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持续6小时以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持续12小时以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持续24小时以上或无尿12小时以上AKIN2005对RIFLE标准作了修改，只需满足一项标准（肌酐或尿量）内容AKI的流行病学AKI的生物学指标AKI的发展与诊断AKI的发生机制AKI的治疗急性肾损伤的发病率JASN2006(17):1135-1142Caseper1,000dischargesCaseper1,000discharges图片1:1EricA.CritCareMed2008;36:S146–S151急性肾损伤的发病率图片1:1EricA.CritCareMed2008;36:S146–S151危重患者急性肾损伤的发病率急性肾损伤的死亡率N=15897死亡率%Ympaetal.AmJMed20005,118:827-832RoncoC:CritCareMed2006;34:1913–1917急性肾损伤的死亡率添加标题添加标题添加标题添加标题RIFLE标准不同级别患者的死亡率变化死亡率2000.1-2002.12N=20126患者人数RIFLE分级不同阶段患者的死亡率n=56n=24Mortality(%)n=43n=60Abosaitetal.AJKD46:1038,2005n=183内容AKI的流行病学AKI的生物学指标AKI的发展与诊断AKI的发生机制AKI的治疗注：AIN：急性间质性肾炎

AGN：急性肾小球肾炎ARF肾前性（50-70%）肾性（20-30%）肾后性（1-10%）AIN（10-15%）ATN（80-85%）AGN（<5%）肾缺血（70-80%）肾中毒（20-30%）血流动力学药物心源性创伤败血症出血和手术NSAIDACEI利尿剂、降压药造影剂外源性内源性肾毒素血红蛋白肌红蛋白尿酸AKI病因二次打击学说AKI与MODS在复苏后短时间出现的少尿与死亡率的倍增有关血清肌酐的微小变化高度提示不良预后MODS患者一般都存在肾功能障碍AKI与多脏器功能障碍(MODS)的关系肾功能不全对其他器官功能障碍的影响N=320N=292N=231N=221内容AKI的流行病学AKI的生物学指标AKI的发展与诊断AKI的发生机制AKI的治疗血清肌酐3241安全的内源性物质容易获得,易建立参数检测简单、快速、廉价能够反映GFR（尽管不很理想）缺点敏感性低多种肾外因素可干扰其结果不能反映AKI的病因和疾病严重程度优点血清肌酐增加对死亡率和费用的影响GlennM.Chertowetal.JAmSocNephrol16:3365-3370,2005血肌酐上升26.5umol/L(0.3mg/dl)可以使病死率上升4.1倍临床检验研究证明，血肌醉上升26.5umol/L与检验技术波动的关系不大血清肌酐变化对预后的影响JASocNephrol.2004;15:1597-1605回顾性分析4118例心胸外科手术患者术后48小时血肌酐变化对患者30天死亡率的影响冠脉造影术后48小时血清肌酐的不同水平对1年存活率的影响冠脉造影48h后患者基础血Cr<1.8mg/dl血肌酐无变化n=278血肌酐上升≥25%n=130需要透析n=311年存活率80.6％1年存活率62.3％1年存活率54.8％Grubergetal:JACCVol.36,No.5,20001542–8血清肌酐增加对死亡率的影响JAmSocNephrol16:3365–3370,2005.血肌酐并不是提示AKI的敏感指标在血肌酐明显上升之前就应该开始肾脏支持治疗！JIntensiveCareMed.2008;23:3-18.AKI理想的生物学指标的特征01便于分析02是一种安全的内源性物质，能够在非创伤性获得的体液中存在03不受肾外因素干扰04能够快速简单的检测，廉价05常用的参数06反映AKI肾功能损伤的某些方面（GFR或特异的肾脏结构损伤）07能够反映AKI的损伤原因和严重程度，或者肾脏功能的恢复常见的AKI生物学标志BiomarkerNameSampleSourceCardiacSurgeryContrastNephropathySepsisorICUKidneyTransplantCommercialTest?NGALPlasmaEarlyEarlyEarlyEarlyBiositeaCystatinCPlasmaIntermediateIntermediateIntermediateIntermediateDade-BehringNGALUrineEarlyEarlyEarlyEarlyAbbottaIL-18UrineIntermediateAbsentIntermediateIntermediateNoneKIM-1UrineIntermediateNottestedNottestedNotTestedNoneMaiT.Nguyen.PediatrNephrol.2007Mar30;NGAL的特征

（Neutrophilgelatinaseassociatedlipocalcin）（中性粒细胞明胶酶相关蛋白）结合在明胶酶上的25Ku的蛋白质，在正常人体组织内表达极低最早发现于粒细胞内，为调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加AKI中NGAL比sCr升高早2-4天，敏感性100%，特异性98%NGAL在AKI急性肾损伤早期诊断中的作用前瞻性观察71例接受心肺旁路手术的患儿，发现血、尿NGAL对早期诊断AKI具有高度特异性和敏感性。TheLancet

20JayaMishra,TheLancet

2005;65:1231-1238NGAL是AKI最早期最敏感的指标有希望作为常规分析指标安全内源性物质容易获得（血清和尿）可能会由于原先存在肾病或尿路感染的影响需要大样本前瞻性研究CystatinC特点低分子量蛋白（13KD)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白在所有有核细胞中恒定产生血中半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白浓度基本上独立于肾外因素在血中和尿中快速测定肾对CystatinC处理肾小球自由滤过小管不分泌在近端小管吸收和代谢血中浓度与GFR有关尿中浓度与小管损伤有关CystatinC在AKI中作用AKI时早期检测血中CystatinC增高作为GFR下降标志物AKI严重性预测尿CystatinC可作为肾小管损伤的标志物CystatinC局限性CystatinC增高的肾外因素1大剂量激素治疗Rischetal.,ClinChem20012甲亢Jayagpaletal.,ClinChem20033主动吸烟Kbkghtetal.,KI20044炎症Kbkghtetal.,KI20045高龄和高BMIKbkghtetal.,KI20046CystatinC降低的肾外因素7甲减Jayagpaletal.,ClinChem20038肾损伤分子-1（KIM-1）

位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白，与肾脏再生有关的黏附因子蛋白，功能尚不明确缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高表达，随之其细胞外（管腔）段通过蛋白水解脱落进入尿液内小样本研究发现，KIM-1能够反映肾小管损伤

HanWK,BaillyV,AbichandaniR,etal.Kidneyinjurymlecule-1(KIM-1):anovelbiomarkerforhumanrenalproximaltubuleinjury[J].KidneyInt,2002,62(1):237-244白细胞介素-18(IL-18)缺血时在受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿动物实验显示，中和的IL-18抗体可减轻小鼠缺血性肾损伤临床研究发现，与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人比较，AKI患者尿中IL-18显著升高尿IL-18是ATN的敏感指标AJKD,2004:pp405-414NephrolDialTransplant(2008)23:566–572尿IL-18是早期诊断AKI的敏感指标P<0.004AKIcontrol白细胞介素-18(IL-18)IL-18对缺血性AKI更有特异性不受中毒性肾病、慢性肾病、尿路感染等影响AKI的生物学指标新的有前途的指标正在实验中添加标题目前仍在使用肌肝和尿量作为AKI的生物指标添加标题所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和分期）添加标题需要简单、便捷、廉价的检测方法添加标题如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测，包括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。添加标题目前NGAL,IL-18,和KIM-1测定作为AKI尿中标记物成为可能添加标题内容AKI的流行病学AKI的生物学指标AKI的发展与诊断AKI的发生机制AKI的治疗急性肾损伤的治疗预防和非透析治疗避免使用肾毒性药物维持有效血容量，保持肾灌注常规支持治疗:水、电解质、酸碱、营养平衡利尿剂、血管活性药物、抗氧化药物？肾脏替代治疗——最有效避免肾毒性药物？添加标题添加标题添加标题药物血药浓度的监测肝肾功能的评估与药物的调整避免已知的肾毒性药物维持有效血容量，保持肾灌注（水化）CurrOpinNephrolHypertens16:336–347.2007Preferthelungtothekidneys–donotfillthekidneysandfloodthelungsBMJ2006;333;420-Meta-analysisoffrusemide

topreventortreatacuterenalfailureDatasources：1966to1February2006Results：Ninerandomisedcontrolledtrialstotalling849patientswithoratriskofacuterenalfailurewereincluded.利尿剂？BMJ2006;333;420-;目前没有充分的证据证明AKI患者常规应用利尿剂有效！血管活性药物-肾脏剂量的多巴胺PRO:SumerayM,RobertsonC,LapsleyM,BomanjiJ,NormanAG,WoolfsonRG.Lowdosedopamineinfusionreducesrenaltubularinjuryfollowingcardiopulmonarybypasssurgery.JNephrol.2001Sep-Oct;14(5):397-402.TangAT,El-GamelA,KeevilB,YonanN,DeiraniyaAK.Theeffectof'renal-dose'dopamineonrenaltubularfunctionfollowingcardiacsurgery:assessedbymeasuringretinolbindingprotein(RBP).EurJCardiothoracSurg.1999May;15(5):717-21;discussion721-2.CON:LauschkeA,TeichgräberUK,FreiU,EckardtKU.'Low-dose'dopamineworsensrenalperfusioninpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt.2006May;69(9):1669-74.LassniggA,DonnerE,GrubhoferG,PresterlE,DrumlW,HiesmayrM.Lackofrenoprotectiveeffectsofdopamineandfurosemideduringcardiacsurgery.JAmSocNephrol.2000Jan;11(1):97-104.KidneyInternational(2006)69,1669–1674血管活性药物-fenoldopam非诺多泮FenoldopamFenoldopamisasyntheticcompoundthatactsasaselectiveperipheraldopamineD1Areceptoragonist.FenoldopamisusedasanantihypertensiveagentItlowersbloodpressurethrougharteriolarvasodilation,decreasingafterloadandalsothroughspecificdopaminereceptorsalongthenephronpromotingsodiumexcretionPossibleadverseeffectsarehypotensionandincreaseinintraocularpressure.Despiteanincreasingnumberofreportsofrenalprotectivepropertiesfromfenoldopam,weobservednodifferenceintheclinicaloutcomecomparedwithdopamineinahigh-riskpopulationundergoingcardiacsurgery.Circulation.2005;111:3230-3235Acomparisonbetweenfenoldopamandlow-dosedopamineinearlyrenaldysfunctionofcriticallyillpatients.Incriticallyillpatients,acontinuousinfusionoffenoldopamat0.1microg/kg/mindoesnotcauseanyclinicallysignificanthemodynamicimpairmentandimprovesrenalfunctioncomparedwithrenaldosedopamine.Inthesettingofacuteearlyrenaldysfunction,beforesevererenalfailurehasoccurred,theattempttoreverserenalhypoperfusionwithfenoldopamismoreeffectivethanwithlow-dos