麻醉中的呼吸管理课件

麻醉中的呼吸管理复旦大学附属中山医院麻醉科讲座内容麻醉气体的加温和湿化01麻醉中保护性肺通气策略02一、麻醉气体的加温和加湿吸入气体需要加温和加湿吗？气管插管或气管造口后吸入气体适宜的温度和湿度～37℃RH100%，AH44mg/L加温湿化器麻醉气体需要加温加湿吗？短时间的手术当然可以不要01长时间的手术？？？02Adultbodytemperatureandheatedhumidificationofanestheticgasesduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1981,376-381组别病例数处理体温变化（℃）Ⅰ10Control36.434.9Ⅱ10H+M36.436.4Ⅲ10Routine+H+M34.236.0Ⅳ6AlternativeCausalresultsⅤ6吸入气体加温湿化，37℃，RH100%，AH44mgH2O/L回路中水来源于：呼出气中的水份CO2和吸收剂发生化学反应产生水传统的麻醉机和回路麻醉机管道中积水吸入麻醉气体温度和湿度较低回路（管道）中的水影响吸气和呼气活瓣的工作状态增加呼吸阻力甚至可以导致活瓣工作失灵影响流量监测增加呼吸阻力吸入气体温度和湿度低气道干燥，痰液粘稠影响病人气道黏膜的纤毛功能术后肺不张或微小肺不张发生率术中体温降低术后肺部并发症（PPCs）的发生率如何解决？湿热交换器（HME）呼吸机安装加温模块效果如何？HME的效果T28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中积水减少，但不能完全消失加温模块的效果吸入气体温暖湿润回路管道中积水现象消失普遍认为麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症改善气管和支气管纤毛运动使分泌物变得稀薄，容易排出预防微小肺不张（microatelectasis）预防支气管痉挛二、麻醉中的保护性肺通气策略保护性肺通气策略来自于危重医学ICU治疗急性呼衰和ARDS麻醉中的保护性肺通气策略什么是保护性肺通气策略在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略常用于ICU中的保护性通气策略有定压通气（pressuretargetventilation）和允许性高碳酸血症（permissivehypercapniaventilation）实施机械通气时常见的负面效应大潮气量高气道压力肺损伤胸腔内正压PEEP干扰循环功能0102保护性肺通气正常PaO2和PaCO2单击此处添加小标题01正常PaCO2和最低限度的PaO2（60mmHg）单击此处添加小标题02最低限度的PaO2和允许PaCO2升高单击此处添加小标题03在机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰正常人进行机械通气全身麻醉对病人呼吸功能的影响病人失去自主呼吸的能力使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差030°013.5FRC(l)(BTPS)0230°00360°5正常人进行机械通气正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位正常肺的压力-容量曲线分为两段一点，即陡直段和高位平坦段，两段的交点为高位拐点肺的压力-容量曲线的特点呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作正常成人机械通气设置在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气~10mL/kg（在我国南方地区，通常8mL/kg已经足够）采用8~10次/min的呼吸频率吸气期呼吸暂停时间20%其它要求吸入气体理想温度35~37℃（30℃可能也行了）相对湿度100%，绝对湿度25mgH2O/L吸入氧浓度：正常成年30～50%，老年病人50%笑气的使用普通病人正常使用特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用每1~2小时鼓肺一次（气道压力30cmH2O，时间20~30秒，也称为肺复张手法）胸部手术，进行单肺通气的时候腹腔镜手术，人工气腹时俯卧位病人（如脊柱手术）放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？完全自主呼吸？自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？特殊情况下的保护性肺通气策略单肺通气的呼吸机设置PART1麻醉科医生“滑稽”的任务非通气侧肺：你快点“不张”吧！通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！两侧肺：你们都不要“受伤”啊！病人：你可千万不要出现“低氧”啊！不张：Atelectasis，受伤：AcuteLungInjury非通气侧肺：你快点“不张”吧！01三项措施单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）03术后肺不张机会增加双肺通气时采用O2和N2O混合吸入02需要气腹机双肺通气时采用100%氧吸入04术后肺不张机会明显增加单击此处添加正文。吸入气体和肺萎陷速度的关系别忘记Paw=20cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitmentmaneuver）普胸外科手术中01体位呼吸生理受到以下因素影响02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。平卧03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。侧卧04麻醉和肌肉松弛剖胸俯卧普胸外科单肺通气（1）直立位时通气和血流的分布，肺动、静脉压力和肺泡内压之间的关系肺的压力-容量曲线的特点呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作肺通气和血流普胸外科单肺通气（2）清醒病人，胸腔未打开，直立位和侧卧位比较普胸外科单肺通气（3）清醒和麻醉后侧卧位病人，剖胸前双肺呼吸力学的比较普胸外科单肺通气（4）麻醉后使用肌肉松弛药，侧卧位，剖胸前后普胸外科单肺通气（5）麻醉后，侧卧位，剖胸后普胸外科单肺通气（6）剖胸后双肺通气和单肺通气的比较传统单肺通气时机械通气的设置但是以上的设置往往会带来一些问题！！持续监测氧合和通气情况04单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。调整呼吸频率，使PaCO240mmHg03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。潮气量8~10mL/kg02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。FiO2100%01单肺通气遇到的主要问题非通气侧肺的“萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤→ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤建议单肺通气时机械通气参数设置呼吸参数建议说明潮气量5~6ml/kg气道峰压<

35cmH2O气道平台压<

25

cmH2O

PEEP5cmH2OCOPD

病人不加PEEP呼吸频率12bpm维持正常PaCO2，单肺通气时Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%双肺50%，单肺50~

80%，发生低氧血症后增加至100%呼吸模式VCorPC在极易肺损伤的病人中使用PC模式单肺通气后急性肺损伤（ALI）的危险因素病人因素术后肺功能差病人已经存在肺损伤创伤感染化疗EtOH（酒精）成瘾女性外科和麻醉因素肺移植大容积肺切除食管切除术，术中输注大量液体输血单肺通气时间过长（>

100min）或气道峰压>

35~40cmH2O，平台压力>

25cmH2O哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。平卧位单肺通气05通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺血流分布01单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低02右侧>左侧手术部位03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。术前正常肺功能或限制性肺病04术中如果有严重低氧血症添加标题检查双腔管的位置（听、捏、吸、看）添加标题通气侧肺使用肺复张手法（此手法可使SpO2暂时下降）添加标题增加FiO2→100%添加标题非通气侧肺使用肺复张手法后加CPAP添加标题检查血液动力学状态，调整麻醉深度添加标题通气侧肺加PEEP（肺气肿病人除外）添加标题间断双肺通气添加标题夹闭手术侧肺动脉（限于全肺切除术病人）添加标题药物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林单肺通气后CO2升高允许性高碳酸血症PaCO250~70mmHg避免二氧化碳分压过高导致的不良反应机械通气参数改变Tidalvolum6~10ml/kgRespirotoryrate6~8/minI:E1:3~4PaCO250~70mmHg致命吗？不！没有问题HypercapniatargetingCO250~70mmHgwasassociatedwithincreasedcardiacoutput,centralvenousO2,andarterialO2tensioninpatientsundergoingvideo-assistedthoracoscopicpatentductusarteriosusclosureusingone-lungventilationwithoutanydeleteriouscardiopulmonaryeffects0102如何避免AutoPEEP腹腔镜手术PART2人工气腹后呼吸改变人工气腹，横膈上抬胸肺顺应性下降，可达30～50%功能残气量减少通气血流比例改变体位改变妇产科、结直肠手术：head-down腹腔镜胆囊：head-up后果动脉血二氧化碳分压上升EtCO2PaCO2后果肺泡－动脉二氧化碳分压差增加二氧化碳潴留的原因腹腔内二氧化碳吸收V/Q比例失调→生理死腔增加腹腔扩张病人体位控制呼吸心输出量减少以上因素在危重病人中更加明显：肥胖、ASA2~3级二氧化碳潴留的原因代谢增加（如浅麻醉状态下）自主呼吸时出现呼吸抑制意外事件二氧化碳气肿（体腔或皮下）二氧化碳气胸二氧化碳气栓气管导管进入支气管人工气腹后机械通气的调整单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。维持正常的PaCO2单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。肺泡通气量增加10~25%增加潮气量（Tidalvolume）增加呼吸频率（Respiratoryrate）防止发生肺损伤主要措施单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。保护性肺通气策略人工气腹造成呼吸系统并发症CarbonDioxideSubcutaneousEmphysemaPneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardiumEndobronchialIntubationGasEmbolism二氧化碳皮下气肿010203暂停手术，降低PaCO2使用低压力手术结束后拔管处理单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。二氧化碳注入皮下肾脏切除、腹股沟疝修补术和盆腔淋巴清扫腹腔镜下食管裂孔疝修补术手术类型Pneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardium01产生原因胎儿时期腹腔和胸腔、纵隔、心包囊沟通的管道在人工气腹的压力下重新开放膈肌缺陷或主动脉和食管裂孔的薄弱点手术损伤胸膜02诊断双肺听诊气管移位腹腔镜下一侧横膈活动异常SpO2,EtCO2,PaCO2处理程序停用N2O调整呼吸机参数，纠正低氧血症使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）保持和外科医生的沟通除非有非常强烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流气体栓塞最常发生于腹腔镜联合宫腔镜手术气体进入途径Trocar直接进入血管气体进入腹腔内脏器诊断临床表现：心动过速，心律失常，低氧血症，循环功能障碍EtCO2,Swan-Ganz,TEE，ECG气体栓塞的治疗停止手术，停止人工气腹头低左侧卧位停用N2O，吸入纯氧过度通气，帮助二氧化碳排出插入Swan-Ganz导管抽吸气体循环支持，包括使用体外循环心肺复苏高压氧治疗（脑栓塞）气管导管移位，进入支气管01原因IAP增加，横膈抬高，隆突抬高02临床表现胸部听诊，气道压力等03处理简单，将气管导管退出即可脊柱手术俯卧位机械通气PART3俯卧位后的生理改变呼吸系统LungvolumesDistributionofpulmonarybloodflowDistributionofventilation循环系统DecreasedcardiacindexInferiorvenacavalobstruction俯卧位后心血管系统改变心脏指数平均下降24%胸内压