小儿支气管肺炎

支气管肺炎

(bronchopneumonia)01.病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等02.细菌：肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等03.肺炎支原体、衣原体[病因]AvirusimagefromtheInternationalCommitteeonTaxonomyofViruses,inTheBigPictureBookoSARSTransmissionelectronmicrographofadenovirus.ImagecourtesyoftheUSCentersforDiseaseControl肺炎链球菌纯培养的镜下形态（革兰染色）肺炎链球菌，俗称肺炎球菌，革兰阳性，呈矛头状，成双或链状排列，有荚膜；在痰标本中大多数成双排列肺炎支原体肺泡炎症为主肺泡毛细血管扩张充血肺泡壁水肿肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻融合成片，肺气肿，肺不张[病理]间质性肺炎肺呼吸道合胞体病毒肺炎插图显示一个典型的巨细胞，形状为圆形,带有粉红色胞质包涵体SputumGramstainfromapatientwithapneumococcalpneumonia.NotethenumerouspolymorphonuclearPneumonia,community-acquired.GramstainshowingStreptococcuspneumoniae.Pneumonia,community-acquired.GramstainshowingHaemophilusinfluenzaePneumonia,community-acquired.GramstainshowingMoraxellacatarrhalis肺吸入性肺炎,高倍镜高倍镜下，可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应肺炎→肺泡壁增厚→弥散阻力增加支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄通气和换气↓↓→PaO2↓PaCO2↑[病理生理](一)呼吸功能不全病原体和毒素侵袭心肌→中毒性心肌炎→心衰缺氧→肺小动脉收缩→肺动脉高压右心负荷↑→心衰（二）循环系统PaCO2↑→脑脊液PH值↓→脑脊液H+↑→血管扩张→颅高压病原体毒素→脑细胞、血管透性↑→颅高压PaO2↓→无氧代谢↑→乳酸↑ATP↓→Na—K泵功能↓→脑细胞内钠水潴留→脑水肿030201（三）中枢神经系统消化系统低氧、毒素→胃肠黏膜损伤→黏膜糜烂、出血→应急性溃疡胃肠功能紊乱→厌食、呕吐、腹胀、腹泻→中毒性肠麻痹01PaO2↓PaCO2↑→肾小动脉痉挛→水钠储留03吐、泻、摄入↓→Na摄入↓，排出↑→脱水、缺钠性低钠血症02ADH分泌↑，细胞渗透性↑，Na泵功能↓↓Na进入细胞内→稀释性低钠血症（五）内环境紊乱01PaO2↓+高热、进食↓吐泻→无氧代谢↑→产酸↑→代酸02气道阻塞→PaCO2↑→呼酸5.H+↑→H+到细胞内K+到细胞外→血钾↑03吐、泻、摄入↓→血钾↓（五）内环境紊乱[临床表现](一)呼吸系统症状01发烧咳嗽气促、呼吸困难肺部固定湿罗音0201020304诊断依据血气诊断标准：05型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)，Pco2>6.67Kpa(50mmHg)临床表现：呼吸困难，紫绀，心血管和神经系改变型呼衰：Po2<6.67Kpa(50mmHg)氧合指数（PaO2/FiO2<33.3Kpa(250mmHg）06(一)呼吸系统症状：呼衰（A-a)DO2.15mmHg:肺内分流，弥散障碍、V/Q比列失调(A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO201<110mmHg：换气障碍110mmHg~140mmHg：通气不足>140mmHg（不吸氧）：可能技术误差PaCO2+PaO202(一)呼吸系统症状：呼衰01心率突然超过180次／分05肝脏迅速增大03突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长、02呼吸突然加快，超过60次／分04心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张颜面、尿少或无尿、眼睑或下肢水肿06婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准(二)循环系统症状婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：前5项出现可确诊烦躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视、斜视昏迷、昏睡、反复惊厥（除低钙、高热惊厥）中枢性呼吸节律不齐、紊乱或暂停球结膜水肿瞳孔改变、对光反射迟钝或消失脑脊液检查，压力增高外，余正常2项出现示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊(三)神经系统症状（四）抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH)诊断标准血钠≤130mmol/L，血渗透压≤275mosm/Kg肾脏排钠增加，尿钠>20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血肾功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高（五）稀释性低钠血症诊断标准ADH不升高，余同SIADH(六）酸碱平衡紊乱呼酸：改善通气呼酸伴代酸：改善通气基础上用碱乳酸酸中毒血乳酸>4mmol/LPH低，不能用PaCO2增高解释HCO3-减少除外其他代酸70%vs20%高AG酸中毒：>15mmol/L，高乳酸，改善通气循环正常AG酸中毒：6~15mmol/L，胃肠道丢失HCO3-、肾小管酸中毒，补碱0102阴离子间隙（aniongap，AG)(六）酸碱平衡紊乱食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎0102(七)消化系统症状精神萎靡或烦躁不安面色苍白四肢发凉皮肤花纹尿少或无尿血压下降，脉速而弱皮肤粘膜及胃肠道出血毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛（八）微循环障碍（休克或DIC)脓胸脓气胸肺大疱[并发症]EmpyemacausedbyStreptococcuspneumoniae.Anteroposteriorfilm.CourtesyofR.Duperval脓胸张力性气胸Thispatientdevelopedalefttensionpneumothoraxduringtreatmentofaseverepneumonia.NotethePneumoniawithmultiplepneumatoceles肺大泡01细菌培养02病毒分离03病原特异性抗原或抗体检测实验室检查（一）病原学检查WBC：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒感染WBC正常或降低01CRP：细菌感染CRP增高，非细菌感染CRP增高不明显02（二）外周血检查早期双肺纹理增粗以后出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿0102X线检查支气管肺炎诊断临床表现结合X线胸片可诊断01支气管炎02肺结核03支气管异物04支气管哮喘鉴别诊断AEDBC积极控制感染保持呼吸道通畅、纠正缺氧增强机体抵抗力以促进康复。防治并发症采取合理的综合措施治疗保持空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60％为宜。01给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。02保持呼吸道通畅03呼吸道隔离04(一)一般治疗适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。用药原则：敏感早期肺组织渗透性强足量、足疗程，重症联合静脉给药（二）抗生素治疗临床症状基本消失后3天；体温正常后5-7天，支原体、衣原体感染至少2-3周；金葡菌感染体温正常后继续用2~3周，总疗程6周疗程（二）抗生素治疗(三)抗病毒药物治疗病毒唑、利巴伟林、干扰素等(四)对症治疗：1.祛痰止咳祛痰剂：复方甘草合剂、10％氯化胺溶液、吐根糖浆等；超声雾化吸入干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇咳剂鼻导管：0.5~1L/min，FiO2<40%面罩:2~4L/min，FiO250~60%头罩或氧帐给氧人工机械通气2.氧气疗法烦躁不安小儿镇静剂：氯丙嗪与异丙嗪合剂，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌肠或口服），二者可交替使用注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，及时吸痰防止气道阻塞3.镇静：4.利尿：浮肿、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水肿，减轻心脏前负荷

5.抗心衰治疗：原则：镇静吸氧利尿强心改善微循环饱和量0.007～0.01mg／kg，缓慢静脉注射，12小时后可重复一次毒毛旋花子甙K：饱和量2岁以下0.03～0.04mg／kg，2岁以上为0.02～0.03mg／kg，分次给予首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射西地兰：5.抗心衰治疗：洋地黄制剂01地高辛：饱和量0.04-0.06mg/kg，首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射02