糖尿病社区管理

糖尿病社区管理

潭城镇社区卫生服务中心林伟

2016.04一、糖尿病定义二、糖尿病诊断和分型三、糖尿病流行病学四、糖尿病症状及慢性并发症五、糖尿病的社区管理内容糖尿病的定义二、糖尿病的诊断和分型糖尿病诊断标准（WHO1999）糖尿病的分型型糖尿病A免疫介导性B特发性型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病继发性糖尿病（胰腺手术等）三、糖尿病流行病学我国糖尿病的流行特点表型特点─肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均25kg/m²，白种人超过30kg/m²─餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%四、糖尿病症状

及

慢性并发症五、糖尿病社区管理内容01单击此处添加正文。一、糖尿病病人的筛查02的管理二、糖尿病病人初诊、随访03单击此处添加正文。三、糖尿病病人的教育04单击此处添加正文。四、糖尿病病人冶疗措施05单击此处添加正文。五、社区随访及双向转诊一、糖尿病病人的筛查对糖尿病高危人群进行筛查推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖有漏诊的可能性高危人群的定义1、有糖调节受损史2、年龄≥45岁3、超重、肥胖（BMI≥24kg/m²，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4、2型糖尿病者的一级亲属5、高危种族6、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史7、高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8、血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)或正接受调脂治疗9、心脑血管疾病患者10、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11、BMI≥28kg/m²的多卵巢综合症（PCOS）患者12、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13、静坐生活方式2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢性综合症或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多卵巢综合症（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境二、糖尿病病人初诊、随诊的管理初诊确定个体化治疗目标

▪详细询问症状及病史▪确诊者做以下检查体检检查化验检查特殊检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用三、糖尿病的教育01使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力目标02大课堂式小组式个体化指导形式教育管理的落实一名糖尿病教育护士定期开设教育课程每个糖尿病管理单位主要成员：执业医师（普通医师/专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其它成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师糖尿病管理团队单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。建立定期随访和评估系统教育的内容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖无法监测时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护1、饮食干预饮食01量02质03质04量05调整饮食结构06控制饮食总热量07医学饮食干预总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者医学饮食干预目标达到并维持理想的血糖标准减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重营养素（1）脂肪1碳水化合物2蛋白质3供能不能超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应该超过饮食总能量的10%，不宜直接摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量＜300mg/d4肾功能正常的糖尿病个体：推荐蛋白质的摄入量占功能比的10%-15%有显性蛋白尿的患者：蛋白摄入量宜限制在每日每公斤体重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤体重0.6g摄入蛋白质不引起血糖升高，但可以增加胰岛素的分泌反应5供能应占总能量的50%-60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖供能不应超过总能量的10%可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配6营养素（2）饮酒盐推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1-2份标准（一份标准为：啤酒285ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物。如味精、酱油、加工食品、调味酱等1234562、运动干预（1）合理正确的运动疗法已逐步被人们所接受。运动能促进肌肉对葡萄糖的摄取、利用和氧化，同时有助于改善和增强呼吸循环系统、内分泌及神经系统功能。必须了解运动疗法的适应症和禁忌症，在运动前要做好各种检查，如心电图、心功能、血压、血糖及肝肾功能检查等，根据病情及有无并发症等情况制定不同的运动处方。运动干预（2）血糖＞14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。运动干预（3）每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。运动项目要和病人呢的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康的生活习惯，将友益的体力活动融入到日常生活中。活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。3、心理干预糖尿病是一种慢性终身性疾病，给患者带来沉重的经济和精神负担。社区护士要了解患者的心理变化，适时疏导，指导病人如何疏泄情绪。采用