糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒安徽中医学院第一附院定义01为糖尿病控制不良所产生的一种需要急性治疗的情况。是由于体内胰岛素不足、胰岛素的反调激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。02糖尿病酮症酸中毒(DKA)年轻人的死亡率为2～4%。大于64岁的患者，死亡率达20%；发达国家中总体死亡率为2～10%；多为年轻的1型糖尿病患者；西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6～8例；1922年胰岛素问世以前死亡率60％；糖尿病酮症酸中毒--流行资料酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒的严重程度胰岛素不适当减量或突然中断治疗4CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因5急性感染：最常见的原因，约占半数1胃肠疾病(呕吐、腹泻等)2创伤、手术3糖尿病酮症酸中毒诱因糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常胰岛素水平降低(绝对或相对)拮抗激素增加

(绝对或相对)代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变→糖尿病酮症酸中毒发病机理

胰岛素不足↙↘

血糖升高

FFA增加↓↓细胞外液高渗

大量酮体产生↓↓细胞内脱水电解质紊乱代谢性酸中毒升糖激素增加(胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等)高血糖对机体的影响影响细胞外渗透压。(血糖每升高100mg/dl,血浆渗透压升高5.5mQsm//L,致细胞脱水)引起渗透性利尿。脂肪分解增加DKA的病理生理蛋白质分解加速高酮血症脱水电解质改变：血钠：DKA时血钠无固定改变，一般正常或降低，但如失水超过失钠时，也可导致血钠增高。DKA的病理生理No.1血钾：DKA时多降低，尽管在DKA时组织分解增加和大量细胞内钾外移以致所测血钾数值不低，但总体钾仍低。但在严重脱水、肾衰、严重酸中毒时，血钾也可偏高。No.2血磷：约有11％的DKA血磷降低DKA的病理生理酸中毒：酮体中的B-羟丁酸(BOHB)和乙酰乙酸(AcAc)均是强酸，血酮增多使血中的有机酸浓度增高，同时大量有机酸从肾脏排出时，因其大部分是与体内碱基结合成盐而排除的(很少呈游离状态)，又造成体内碱储备大量丢失而导致酸中毒。DKA的病理生理0102糖代谢紊乱，糖利用异常，能量来源主要为酮体，尤其是AcAc，使脑功能处于抑制状态。神经症状及脑水肿DKA时血氧离解困难而发生缺氧带氧系统失常DKA的病理生理原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，轻度失水时尿量仍多，当肾血流量不足或休克时少尿或无尿。消化道症状：厌食、恶心、呕吐、或腹痛(特别是儿童)临床表现神经系统症状：倦怠、嗜睡、头痛、意识模糊、木僵或昏迷。严重脱水、血压下降、心率加速。诱因表现：感染、高热、心梗、脑卒中。临床表现01040203血糖：明显升高，多在16.7mmol/L以上＞33.3mmol/L多伴有高渗或肾功能不全。血酮体：定性强阳性，定量＞5mmol/L，正常血酮＜0.1mmol/L(1mg/dl)。尿酮体阳性HCO3－下降(失代偿期可降至15–10mmol/L)实验室检查01血钠：一般＜135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。02血氯：初期可低，与呕吐失氯有关。亦可发生高氯，常表示比较缓慢的酮症酸中毒症状。而明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期(多与过量输入NS有关)。电解质紊乱实验室检查实验室检查

血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁：亦可降至正常以下。血PH下降失代偿期常pH＜7.35,C02-CP亦降低。

pH低于7.1，或C02-CP低于10mmol/L为重度酸中毒；

pH低于7.2，或C02-CP10～15mmol/L为中度酸中毒；pH高于7.2，或C02-CP15～20mmol/L为轻度酸中毒。阴离子间隙:阴离子间隙增加=(Na+十K+)－(Cl-十HCO3-)，正常8一16.DKA时增大，属阴离子间隙性酸中毒。血浆渗透压：一般在正常或轻度升高。但如失水严重也可升高,血浆有效渗透压可>320mQsm/L,DKA时昏迷可能就与细胞外液高渗有关。公式：2(钠+钾)+血糖(mmol/L)(正常280-300)实验室检查01尿素氮、肌酐：DKA时尿素氮可升高，02原因：(1)由于失水、循环衰竭和肾前03性氮质血症；04大量蛋白质分解也增加了合05成尿素的底物。06血肌酐升高虽然可反映失水的严重程度及肾前性氮质血症，但血中AcAc可使肌酐测定呈假阳性增高实验室检查血脂：DKA时FFA常很早显著增高,约高于正常4倍。1外周血象:无感染情况下可增高，有的出现类白血病反应，提示失水后血液浓缩。2实验室检查诊断DKA的诊断并不困难,在尿糖、尿酮体阳性的同时血糖升高、血PH或CO2-CP降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。诊断与鉴别诊断防止漏诊诊断与鉴别诊断

对所有静点葡萄糖溶液的病人均应询问糖尿病史并测血糖。02对所有应用肾上腺皮质激素的病人均应定期检测血糖。03所有昏迷、偏瘫病人均应查尿糖、酮体。01对不明原因的酸中毒、脱水、周围循环哀竭应查血糖、尿糖、酮体。04低血糖1糖尿病高渗性昏迷2糖尿病乳酸性酸中毒3鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗目的：降低血糖，消除酮体。01胰岛素及液体应同时补充02前12小时治疗是否有效与预后有关03糖尿病酮症酸中毒治疗01立即补液，恢复细胞内、外液容量；02立即补充胰岛素；03补钾；04纠正酸中毒；05消除诱因；06并发症的治疗。糖尿病酮症酸中毒治疗措施电解质、CO2-CP、血气分析、血象、BUN、Cr；血糖、尿糖、尿酮；BP、24小时出入量；计算血浆有效渗透压、阴离子间隙。需检测的指标：糖尿病酮症酸中毒治疗液体量：1升/小时，给3小时；此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4～6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4～6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值＜7.0，使用碳酸氢钠注意个体化原则水电解质糖尿病酮症酸中毒治疗指南

持续静脉输注剂量范围：初始剂量0.1u/Kg/h(1~12u/h，平均5-6u/h为常用有效剂量)，直至血糖降﹤至14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1~4u/h)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止肌肉注射(少用，主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8~10u/h，并根据血糖调节剂量

糖尿病酮症酸中毒治疗指南

－胰岛素只要患者尿量﹥30ml/h，血钾﹤5.5mmol/L，补胰岛素的同时即可开始补钾1监测血钾(通过心电图、血钾测定)3若以后仍﹤5.5mmol/L，每增加1000ml液体加1-1.5克钾2必要时考虑胃肠道补钾4补钾糖尿病酮症酸中毒治疗指南DKA时是否应用碳酸氢盐多年来一直有争议。目前明确认为DkA治疗时补碱并非必要。因DkA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促