凶险型前置胎盘的诊治策略

凶险型前置胎盘的诊治策略四川大学华西第二医院刘兴会

内容概要凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。凶险型前置胎盘ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘胎盘植入的产后诊断凶险型前置胎盘发生率？？？胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500（2002年）美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.（一）病史：前置胎盘表现剖宫产或子宫手术史前置胎盘伴植入生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法辅助检查：前置胎盘伴植入的影像学诊断三维彩色多普勒超声磁共振成像(MRI)彩色多普勒超声黑白超声胎盘内异常静脉血流胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。前置胎盘伴植入的影像学诊断建议甲胎蛋白-AFP：优点：简便无创缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊断率高缺点：成本较高重视围术期处理——围术期怎么办？产后出血抢救——怎样发挥多科协作及团队精神？合理期待治疗——在什么时候终止妊娠？优化转诊流程——在什么医院治疗？三、前置胎盘伴植入的处理决策前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心合理期待治疗01使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）02（三）重视围术期处理—医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”术前医患沟通杜绝医疗纠纷重视围术期处理—手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师检验科医师介入医师、外勤工人等人员配备重视围术期处理—物资准备备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血12重视围术期处理—手术技巧腹壁切口选择膀胱粘连的处理避免输尿管损伤的方法子宫切口选择12—保留子宫的手术方法：B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法（急诊、预防）何时启动围产期急症子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？？有指南吗？？有标准吗？？方式？剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂

需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常01子宫全切除术02宫缩乏力03子宫次全切除术04强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。围产期子宫切除术的注意事项子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328123产后出血抢救1继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）2出血量＞1500ml3三级急救处理4产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)输入红细胞以恢复氧气运送量输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572新观点—标准化整体输血方案“血液包”服务

--理论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。被用于替换