良性前列腺增生病

良性前列腺增生目的与要求掌握前列腺增生的诊断、治疗、中医辨证论治。理解：前列腺增生的辅助检查、鉴别诊断。了解：前列腺增生的病因及病理。01下尿路梗阻性疾病较多，症状复杂，如何利用临床症状、辅助检查获得诊断是教学重点，要形成主动分析、思维的诊疗过程。02老年患者基础病较多、病史长，临床证候复杂，虚实夹杂，诊断治疗困难。重点与难点50岁以上男性约有50%患良性前列腺增生症0180岁以上患病者达到80%至100%02良性前列腺增生流行病学中医：中医病因病机年老肾气渐衰、中气虚弱、三焦气化失司、痰瘀互结水道致“癃闭”之证。01肾主水与膀胱相表里。肾虚而固摄无权，水液不利。04肺主治节，通调水道，下输膀胱。肺气失宣不能输布，水道不畅。02脾主运化。脾虚气化失常、壅滞气机，滲泄不利。03雌-雄激素协同学说。胚胎再唤醒学说。双氢睾酮(DHT)学说：Wilson(1970）提出的双氢睾酮学说，认为双氢睾酮（DHT）在增生的前列腺组织中比正常前列腺组织高3～4倍，DHT是在前列腺细胞内经5α-还原酶作用从睾酮转变而来，其生理作用强于睾酮。间质-上皮细胞相互作用学说。干细胞学说。西医病因病机良性前列腺增生的病理肉眼观：灰白色、结节状、切面形态同增生组织成分有关纤维肌肉增生为主，腺体增生为主。增生发生于移行带（5％），前列腺癌及炎症好发于外周带（95％）。镜下：腺体、纤维、肌肉呈不同程度增生，纤维肌肉包绕腺体形成结节，腺体腺泡数目增多，腺上皮细胞呈柱状或立方状良性前列腺增生症的临床表现尿频：排尿次数增加、夜尿频繁。排尿困难：开始排尿时间延迟－费力、排尿不完全(尿不尽感)－等待、排尿间断尿流细弱－滴沥。尿急，不能忍尿，尿痛。血尿，突发，有时量大。尿失禁：早期为急迫性尿失禁，晚期多为充盈性尿失禁。良性前列腺增生症的其它合并症泌尿道感染膀胱憩室，结石肾积水肾功能衰竭痔疮、脱肛、便血疝气远期急性尿潴留发生率10%诊断病史和体征：直肠指检No.3经腹或经直肠前列腺B超：B超检查无损伤、无痛苦及可重复的检查方法，可测定前列腺的体积及观测前列腺的形态和结构，了解膀胱的改变和残余尿，并可提供鉴别诊断的依据CT和MR检查静脉肾盂造影No.2No.1影像学检查：诊断AB血清前列腺特异性抗原(PSA)：有助于诊断或排除前列腺癌，有助于选择适当的治疗方案。尿常规、血常规、生化。实验室检查：诊断检查前列腺增生是否已造成尿流受阻、逼尿肌功能。主要指标：尿流率、膀胱压力、尿道压、膀胱感觉等尿动力学检查：诊断内腔镜检：诊断并不是常规检测。肉眼血尿时，膀胱镜检查甚为必要。正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺体凸出。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。膀胱颈挛缩即膀胱颈纤维化增生：其临床表现很像前列腺增生症，但直肠脂检前列腺大小正常。前列腺癌：早期多无特殊症状，当癌肿增大时会挤压尿道，引起排尿困难。癌细胞可随着血液扩散到身体其他部分，晚期可引致膀胱颈口梗阻和远处转移等症状。神经源性膀胱功能障碍：神经疾患可以通过对逼尿肌功能和/或对尿道内、外括约肌功能的改变而影响正常的排尿功能。尿道狭窄：有尿道外伤、炎症病史，结合尿道造影加以鉴别。膀胱癌：三角区或侧壁肿瘤向膀胱颈浸润生长，可引起排尿不畅、尿频、血尿等类似症状。鉴别诊断国际前列腺症状评分表(IPSS)总的评分范围是0-35(无症状--非常严重的症状)01= 轻度：密切观察02= 中度：需要积极治疗20-35 = 重度：需要积极治疗03国际前列腺症状评分(I-PSS)警惕性观察(IPSS评分<7分者,体积<30ml)药物治疗（中药、中成药、西药）手术治疗（开放、腔镜）物理治疗（扩张、微波、射频、激光、超声、消融）良性前列腺增生症的治疗如果症状较轻(IPSS评分<7分)，前列腺体积较小(<30毫升)，可以采用警惕性观察010203需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果警惕性观察一般不超过半年警惕性观察5还原酶抑制剂：阻断睾酮转化为双氢睾酮，目前唯一可以缩小已经增生的前列腺的药物。保列治5mgqd.01中成药类：前列康、舍尼通、通尿灵等03阻滞剂:阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状。阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快。但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性。这类药有：哈乐、特拉唑嗪等02药物治疗肺热失宣－清热宣肺－黄芩清肺饮加减湿热下注－清热化湿－八正散加减中气下陷－补中益气－补中益气汤加减气滞血瘀－活血化瘀－代抵当汤加减肾阳虚损－补肾温阳－济生肾气丸加减阴虚火旺－滋肾养阴－知柏地黄丸加减010203040506中药辨证论治01尿潴留(至少一次放置尿管后仍不能排尿)02反复肉眼血尿03肾功能衰竭04膀胱结石05巨大膀胱憩室06反复尿路感染手术指征：手术治疗开放手术:逐渐减少，主要适应巨大前列腺、有合并症需手术者。经尿道前列腺切除术（TURP）：广泛、金标准治疗。手术可能产生的副作用：出血、阳痿、逆行射精、尿失禁、复发等。手术及并发症经尿道激光治疗：出血少、并发症少的特点。机械扩张治疗：利用记忆钛镍合金网状支架管。微波：利用微波对生物组织热凝固原理。射频：利用射频的波长较微波长，穿透力强特点。高能聚焦超声治疗：超声波能量聚焦70－100高温组织凝固坏死。经尿道前列腺消融治疗：消融治疗仪使组织凝固坏死。030405060102物理治疗01治疗中药物治疗是目前主要治疗方法，手术治疗相对少，微创手术治疗是发展方向。病史以尿频夜尿多为储尿期症状，继而出现排尿不畅的排尿期症状特点。体征:直肠指诊非常重要。临床诊断