外科病人的营养代谢

外科营养

由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。1952年RobertAubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管→上腔V011959年FrancisMoore提出02热：氮=150大卡：1g奠定了静03脉营养供给能量——蛋白质理论。041961年ArvidWretind将脂肪乳安全的应用于临床。051967-1969年费城医学院学者《StanleyDudrick,DouglasWilmore,Harryvars,JonathanRoaols》解决：TPN成功的由动物研究用于临床提出人工胃肠概念1969年HenryRendall设计出无渣饮食“要素饮食”能量：7.535kj（1800kcal）（30-50kcal/kg）A水：2000-2500mlB营养物质：C营养物质：供能物质：碳水化合物：胃肠吸收后经三羧酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元）脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸循环释放能量，8.4cal/g,蛋白质：1g/kg.日需氮量，1g氮=7.5g氨基酸；6.25g蛋白。01微量元素：02铜0.3mg②碘0.12mg03锌2.9mg④锰0.7mg04硒0.118mg⑥铁1.0mg05电解质：01钠100-126mEq2-3mEq/kg02钾60-80mEq1-2mEq/kg03镁15-25mEq0-1mEq/kg04钙10-20mEq0.5-1mEq/kg05氯2-3mEq/kg06磷0.5-1mEq/kg07维生素：1A25000iuB11.5mg2C500mgB25-10mg3D100iuB66mg4E5mgB1210-15μg5K310mg6叶酸2.5mg7糖原：500g肝糖原：200g（禁食24h耗尽）肌糖原：300g（仅被肌肉利用、不能变成葡萄糖被机体利用）蛋白质：01没有单纯做为能源储备的机体蛋白。02饥饿24h后被动用于：体内蛋白质糖元异生→葡萄糖，日耗蛋白75g。0301蛋白质作用：02组织修复03身体生长04酶05维持血中蛋白含量06补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）最大的储能最后被动员应用脂肪：（一）禁食的影响：

禁食24h肝糖元耗尽体内蛋白糖异生（葡萄糖→供能，每日消耗7.5g，体重下降）脂肪：甘油→葡萄糖；酮体→供能通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。（二）创伤感染的代谢改变

特点：1．能量代谢增高蛋白分解加速糖代谢紊乱微量元素↓因为：1．机体能量消耗增加，100-200%组织分解→氨基酸→异生糖（血糖↑）胰岛素反应不足→处理糖能力下降创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速→负氮平衡（尿氮↑）→体重下降脂肪组织消耗增加（供能）↗其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：DcudrickSj，1981年报导。术后氮丢失

术式平均氮丢失（g）时限（天）乳腺Ca手术1510疝修补术1810阑尾术后腹腔感染4910胃次全切除545胆囊切除11410溃疡穿孔修补术13610全胃切除17510

目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。病史：进食少，腹泻，呕吐，慢性出血→营养不良→（贫血、水肿）2对比。3条件：在没有水肿前提下1体重对比：病前、后的体重6体重减轻15%→营养不良5体重减轻20%→中度营养不良4体重减轻30%→重度营养不良血浆蛋白测定白蛋白<35g/L→营养不良白蛋白<21g/L→重度营养不良变化较慢，一般经达二周以上才显著。特定检查：三头肌皮皱厚度：测定机体脂肪贮存的一个指标2．上臂中部周长：代表全身脂肪，肌肉情况。3．肌酐/身高指数：判断肌肉量（机体）情况4．血清转轶蛋白：反应内脏蛋白细胞总数淋巴细胞总数：周围血液淋巴原皮内注射24-48h后观察风团大小，<5mm者为营养不良反应低下。细胞免疫状态的测定：用多种抗情况和分解代谢的演变。氮平衡试验：观察病人营养摄入量（如为负数即负氮平衡）氮平衡：24h摄入氮量-24h总氮丢失以上各项检查P149表11-1营养指标的正常值和营养不良时的数值，目前国内尚无正常值的研究所以其值欠准确性。目前常用的指标为体重、血浆蛋白测定和氮平衡。外科病人由于疾病本身、外科处置（禁食……），手术后创伤，处置的代谢变化等使病人存在不同程度的营养问题，但并不意味着都需要营养的支持。（一）适应症：

不能进食者：幽门梗阻，肠梗阻，肠瘘或短肠综合征：小肠吸收面Ca……积不足肠道广泛炎症：肠道丢失水电、Pr更多（改善肠道——休息）高代谢状态：大面积烧伤肿瘤病人化疗、放疗反应过大→支持完成治疗胃肠道营养：可经口、胃管、胃肠造口可用Ⅰ管饲饮食要素饮食：P149配方单分子水解蛋白产物，氨基酸大分子碳水化合物，完整的脂肪，中链三酸甘油脂各种维生素，微量元素。优点：提供足够的营养纠正负氮平衡不需经肠、胰液消化无渣→便少。维持胃肠道功能应用管理方便、安全，少并发症。全胃肠外营养：TPNTotalparenteralnutritionSupport通过静脉途径给予适量的蛋白质，脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。二、作用：

重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。03防止、减少体内蛋白质的消耗。02提供足够的热量，氨基酸和各种必须营养物质。01正常的生长发育；伤口愈合使机体得到：氮正平衡体重增加三、适应症：2严重烧伤、感染3消化道需要休息1不能从胃肠道进食4特殊病情：肝、肾功能衰竭四、途径：

上腔V插管经：1．颈外V01头V02颈内V03锁骨下V：多用04五、营养液要求：应每日供氮体重，供热40-50kcal/kg，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj）氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2020301应用葡萄糖时应同时应用胰岛素8（g）（防血糖↑）定期补充脂肪乳剂，保证必需脂肪酸的供给。含有适量的电解质、微量元素，维生素。六、并发症：

穿刺副损伤：气胸、血胸、气栓、臂丛神经损伤败血症：4-7%1无菌操作不严，2创口处理不当3配液污染治疗：拔管、换液，菌培养，抗生素12高渗非酮性昏迷原因：大量高糖应用防治：改低浓度糖给胰岛素1：8g

七、注意事项：

营养液配制严格无菌环境，无菌操作。每日检创、消毒，更换敷料，固定好。每日定时检查血糖、尿糖、离子、肝肾功能及出入量。01输液速度恒定。02深V插管只用来输入营养液。输血、给药，输血浆等用周围V。检查项目

正常值

营养不良轻度 中度重度 三头肌皮皱厚度

男>10mm 20%～50% 30%～39% <30%

女>13mm 上臂中部肌周长 男>20.2cm40%～50% 30%～39% <30%

女>18.6cm 肌酐/身高指数 >1 60%～80%40%～59%<40% 白蛋白 35g/L 28～34g/L 21～27g/L <21g/L 转铁蛋白 2.5～2.0g/L1.8～2.0g/L1.6～1.8g/L <1.6g/L 淋巴细胞总数 >2,000 1200～2000 900～1200 <900 免疫皮肤试验 + + + - 氮平衡测试 ±1g -5～-10g -10～-15g >-15g 营养指标

量（ml或g）蛋白（g）脂肪（g）糖（g）热量kj（kcal） 牛奶 750 24.75 31.50 38.25 2240(535.6) 豆浆 250