主管护师考试辅导内科护理学第四章泌尿系统疾病病人的护理

第四章泌尿系统疾病病人的护理

第一节概述

第二节急性肾小球肾炎

第三节慢性肾小球肾炎

第四节原发性肾病综合征

第五节肾盂肾炎

第六节肾衰竭

第七节泌尿系统疾病病人常用诊疗技术及护理

第一节概述

泌尿系统

组成：

肾脏：

输尿管

膀胱

尿道

一、泌尿系统的结构与功能

（一）肾

肾为实质性器官，左、右各一，右肾位置略低于左肾。

肾单位是肾脏的基本功能单位。

1.肾小体

肾小球：称为血管球，是一团毛细血管网丛

r内层：脏层、

肾小襄J=＞内、外2层之间一肾小囊

I外层：壁层

筲小球的渡过作用

人单小萌麻出球小动麻

①滤过膜（滤过屏障）：

（肾小球毛细血管的内皮细胞层

滤过膜（3层）（基底膜

［伸出许多足突的上皮细胞层（肾小囊的脏层）o

滤过屏障受损--形成蛋白尿或血尿。

②肾小管

组成：近端小管、细段和远端小管

近、远端小管：分曲部和直部。

近、远端小管的直部和细段组

成U字形的肾小管髓神。

③肾小球旁器

位于皮质肾单位

组成：球旁细胞（分泌肾素）

致密斑

球外系膜细胞

2.肾脏的生理功能

（1）肾小球滤过作用:

正常成人安静时大约每分钟有12001nl血液流经双肾。

在血液流经肾小球时，除了血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进

入肾小囊而形成与血浆几乎等渗的原尿。

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艮

膏小管和集合管.

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（2）肾小管的功能

1）重吸收功能——近曲小管最大。

2）分泌和排泄功能

3）浓缩和稀释功能——远端小管

机体缺水一组织渗透压升高--渗透压感受器--抗利尿激素的分泌一一肾小管对水的重吸收增加--尿

比重上升尿液浓缩

（3）肾脏的内分泌功能

1）肾素:由肾小球旁器的球旁细胞分泌

肾素使肝脏产生--血管紧张素原一血管紧张素I—血管紧张素II及血管紧张素HI--血压升高。

2）激肽释放酶

3）前列腺素（PG）

4）红细胞生成激素（EPO）:

机体缺氧--EPO增多一红细胞和血红蛋白数量增加。

二泌尿系统疾病病人的症状及辅助检查评估

（-）症状评估

1.水肿

2.排尿异常

3.尿量异常

4.尿液异常

5.肾性高血压

1.水肿

水

肾炎性水肿肾病性水肿

肿

肾小球滤过率下降，肾小管的重吸收功能正常

机大量蛋白尿一血浆胶体渗透压降

（“球-管失衡”）

制低

一水、钠潴留

特

常为全身性，以眼睑、颜面水肿、头皮等组织疏松处为著多从下肢开始

点

2.排尿异常

（1）尿路刺激征：

尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。

常见：尿路感染、结石等。

(2)遗尿:

3.尿量异常

正常人每日尿量平均约为1500ml。

①少尿：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17ml

②无尿：24小时少于100ml

原因：肾小球滤过率降低

病因：多因休克、脱水、急慢性肾衰等引起。

③多尿：24小时尿量大于2500ml。

原因：肾小管破坏,降低了肾小管对水的重吸收功能。

病因：糖尿病和肾功能损害的多尿期

4.尿液异常

(1)蛋白尿:尿蛋白含量持续超过150mg/do

大量蛋白尿：持续超过35g/d

(2)血尿:

病因:诟、球肾炎等

①镜下血尿：新鲜尿沉渣红细胞超过3个/HP

②肉眼血尿：呈洗肉水样

（3）白细胞尿、脓尿和菌尿:

白细胞尿或脓尿：白细胞超过5个/HP

菌尿：中段尿涂片镜检，每个高凝函均可见细菌，或培养菌落计数超过107ml。

（4）管型尿：

白细胞管型：诊断肾盂肾炎或间质性肾炎的重要依据

上皮细胞管型：见于急性肾小管坏死

红细胞管型：提示急性肾小球肾炎。

5.肾性高血压

按照解剖可分：

①肾血管性高血压

②肾实质性高血压

肾性高血压按照发生机制分

①容量依赖型一水钠潴留引起一排钠利尿剂或限制水钠摄入

②肾素依赖型

肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活一血压升高

一血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可使血压下降。

（-）辅助检查评估

1.尿液检查

（1）尿常规检查:

①宜收集清晨第一次尿标本一取后立即送检,一般标本从排出到试验应在1小时内完成。

②不能立即送检时，应加入防腐剂冷藏保存。

③收集标本的容器应清洁干燥,女性病人避开月经期。

（2）尿细菌学培养

消毒后，用无菌试管接取中段尿送检。

（3）尿蛋白定性试验

2.肾功能试验

（1）肾小球滤过功能

1）内生肌酊清除率（Ccr）

2）血尿素氮（BUN）

3）血肌酊（Scr）

1）内生肌酎清除率（Ccr）:

是检查肾小球滤过功能最常用的指标。

是指肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酊全部清除的能力。

饮食要求：

病人连续进食3天低蛋白饮食（每日摄入的蛋白质少于40g）并禁食肉类（无肌酢饮食），避免剧烈运

弛，准确收集24小时的全部尿液

2）血尿素氮（BUN）和血肌酊（Scr）:

两者多在肾功能严重受损时才开始升高，故并非早期诊断指标。

（2）肾小管功能测定

（3）其他肾功能试验：肾血流量测定、酸碱失衡试验［血浆二氧化碳结合力（C02CP）测定］等。

3.肾病免疫学检查

①血浆及尿纤维蛋白降解产物（FDP）测定

尿FDP增加一说明肾内有凝血、纤维素沉积及纤溶等改变，有助于疾病分型。

②血清补体成分测定（血清总补体、C3等）

③抗链球菌溶血素“0”的测定

对链球菌感染后肾小球肾炎的诊断起重要作用。

4.肾脏影像学检查

包括泌尿系统平片、静脉肾盂造影及逆行肾盂造影、肾动静脉造影、膀胱镜检查、B超、CT、MRI等。

【例题】

肾脏结构和功能的基本单位是

A.肾小体

B.肾小管

C.肾单位

D.髓祥

E.集合管

F正确答案」C

［答案解析］肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。

大量尿蛋白量是指每日持续超过

A.lOOmg

B.150mg

C.250mg

D.350mg

E.400mg

工正确答案JD

f答案解析J大量蛋白尿：持续超过3.5g/d。

第二节急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎：

是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病,特点为起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为

主要表现,并可伴有一过性氮质血症。

一、病因及发病机制

本症是由8溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。

常见于上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）、猩红热或皮肤感染（脓疱疮）后，感染导致机体产

生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。

8溶血性链球菌A组=>免疫炎症反应

（抗原）口

弥漫性肾小球炎症病变

内皮细胞熠殖及肿月/肾小球基底月熊坏

I1

系膜细胞熠殖、白细胞浸润血尿、蛋白尿

毛细血管（狭窄、闭塞少尿、无尿

肾小蠡过率氮质血症

]

钠、水潴留，血容量扩张-----►水肿、高血压、循环充血

三、辅助检查

1.尿液检查

均有镜下血尿,呈多形性红细胞。

尿蛋白（+）

2.血清C3及总补体发病初期下降，8周内逐渐恢复正常。

血清抗链球菌溶血素“0”滴度可增高，部分病人起病早期循环免疫复合物（CIC）及血清冷球蛋白阳

性。

3.肾功能检查

可有Ccr降低，血BUN、血肌醉升高。

第三节慢性肾小球肾炎

一、病因及发病机制

仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性。

三、辅助检查

1.尿液检查

尿蛋白+〜+++,24小时尿蛋白定量常在1〜3g。

尿中可有多形性的红细胞+〜++、红细胞管型等。

2.血液检查

肾功能不全的病人肾小球滤过率（GFR）下降,血BUN、血肌酎升高。贫血病人出现贫血的血象。

部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低,血清C3始终正常或持续降低8周以上不恢复正常。

3.B超双肾可有结构紊乱、缩小等改变。

4.肾活组织检查可确定肾炎的病理类型。

第四节原发性肾病综合征

肾病综合征

①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）

②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）

③水肿

④高脂血症

一、病因及发病机制

①原发性肾病综合征:

指原发于肾小球本身，如急性肾炎、慢性肾炎等疾病引起。

②继发性肾病综合征:

病因很多，常见为糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫瘢、感染及药物引起。

三、辅助检查

1.尿液检查

尿蛋白定性一般为+++〜++++,

24小时尿蛋白定量超过3.5g。

2.血液检查：

血浆白蛋白低于30g/L,胆固醉、低及极低密度脂蛋白增高。

3.肾功能检查：血尿素氮、血肌酎升高。

4.B超双肾可正常或缩小等改变。

5.肾活组织病理检查

可确定肾小球的病理类型。

第五节肾盂肾炎

肾盂肾炎

是由细菌（极少数为真菌、病毒、原虫等）直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。

本病好发于女性。

临床上将本病分为急性或慢性两型。

一、病因及发病机制

1.病因一大肠杆菌为主

2.感染途径

(1)上行感染：最常见。

(2)血行感染

(3)淋巴管感染

(4)直接感染

3.易感因素

(1)尿流不畅和尿路梗阻一最主要。

(2)尿路畸形或功能缺陷。

(3)机体免疫功能低下。

(4)其他：尿道口或尿道口周围的炎症病变，如阴道炎、前列腺炎、会阴部皮肤感染等，细菌沿尿路

上行引起肾盂肾炎。

三、辅助检查

1.尿常规和细胞计数：

尿沉渣镜检白细胞＞5个/Hp

白细胞管型

2.尿细菌学检查

标本：清洁中段尿培养

临床意义：尿含菌量意义/ml一—细菌尿。

3.尿沉渣镜检细菌

清洁中段尿，平均每视野220个细菌，即为有意义的菌尿。

4.影像学检查

急性期不宜行X线静脉肾盂造影检查,可做B超检查确定有无结石、梗阻等。

第六节肾衰竭

一、急性肾衰竭

急性肾衰竭：是指各种病因导致的肾小球功能急骤减退，以肾小球滤过率明显降低以及肾小管功能障

碍所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。

(-)病因及发病机制

1.肾前性:有效循环血容量减少--肾脏灌注减少。

2.肾实质性

(1)急性肾小管坏死：最常见的类型o

(2)急性肾间质病变

(3)肾小球和肾小血管疾患：各种急性肾炎、急进性肾炎等。

3.肾后性

多见于急性尿路梗阻，如结石、肿瘤等。

(三)辅助检查

1.尿检查

尿蛋白+〜++,尿比重1.015以下，镜检可见肾小管上皮细胞。

2.血液检查

血肌血、血尿素氮升高。

二慢性肾衰竭

慢性肾衰竭:是指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病进行性进展引起肾小球滤过率下降和肾功能损害,

出现以代谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。

按肾功能损害程度分为：

分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期

GFR(占正常的％)约50%〜80%约25%〜50%约10%〜25%10%以下

内生肌肝清除率(ml/min)80〜5050〜2525〜10<10

血肌肝(umol/1)正常高于正常，＜450450〜707巳72

临床症状无症状通常无明显症状有各系统症状显著症状

(三)辅助检查

1.血常规

红细胞数量下降，血红蛋白含量降低。

2.尿液检查

尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。

3.肾功能检查

内生肌生清除率降低、血肌酎升高，血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒。

4.B超或X线平片

双肾缩小。

第七节泌尿系统疾病病人常用诊疗技术及护理

一、血液透析

血液透析：

利用弥散、对流作用来清除血液中的毒性物质和去除体内过多的水分。血透能代替部分肾功能，清除

血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，保持酸碱平衡。

(-)适应证

1.急性肾衰竭主张早期透析。

凡保守治疗无效，出现以下情况之一者均需要透析：

(1)急性肺水肿；

(2)高钾血症(血钾》6.5mmol/L或心电图提示高钾)；

(3)高分解代谢状态

(4)非高分解代谢型有少尿或无尿2日以上、血肌酎达到或超过442Nmol/L,血尿素氮达到或超过