2024国际尿石症联盟 (IAU) 鹿角结石管理指南

2024国际尿石症联盟(IAU)鹿角结石管理指南

目标和范围

尿石症是泌尿外科常见良性疾病，涉及多种内外治疗方法。为提高治疗效

果、减少变异性，建议制定管理指南。不同协会已发布基于结石负荷的治

疗策略。鹿角结石因其体积大、结构复杂，成为泌尿外科医生的挑战之一。

国际尿石症联盟(IAU)制定尿路结石治疗建议，涉及手术、内科及围术期管

理。本指南为IAU系列中的第五份，专注于鹿角结石管理，为泌尿科医生

提供治疗复杂结石患者的临床框架。

IAU鹿角结石管理指南小组

UIAU鹿角结石管理指南小组由36位国际尿石症专家组成，他们在尿石症

的外科和药物治疗方面具备深厚专业知识。受邀专家无利益冲突。”

材料和方法

数据识别

我们对1976年1月1口至2022年12月31口在PubMed、OVID、

Embase和Medline数据库中发表的英文文章进行了系统检索，关健词

包括“鹿角结石”、“鹿角石”。筛选过程涉及摘要及全文阅读，结果如图1

所示。

建议等级和证据级别

基于证据和替代管理策略的后果平衡，提出了一系列建议［3］。采用修订的

GRADE方法将建议强度分为高强度、中强度和低强度［7,8］。依据结果的

确定性，对参考文献的证据水平进行分级。完成本指南草案需两轮修改后

的德尔菲调查及一次额外的小组会议。

图。1

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用于指南参考筛选的PRISMA图

指南

鹿角演算的定义

鹿角状结石是大而连续的分支结石，填满肾盂并延伸至少两个肾盏。分完

整与部分，部分影响至少两个肾盏，而完全者占据肾盏80%以上。无论哪

种，都保持连续完整性，区别于多位置结石的无连续性。

鹿角结石形成的发病机制

”梗阻和UTI与产尿素酶细菌共同促进鹿角结石的形成。"（GR：A,LE:

4）

历史上，鹿角结石多为鸟粪石，或伴有碳酸钙磷灰石，少数为胱氨酸或尿

酸。但最新研究显示，草酸钙和磷酸钙代谢结石中鹿角结石比例正逐渐上

升。

感染性结石（含鸟粪石）由服酶细菌引发反复尿路感染形成。麻酶水解尿

素产氨和二氧化碳，进一步形成碳酸氢盐和筱，在碱性尿中结合阳离子形

成无机盐并沉积，形成分支鹿角结石。细菌还代谢尿液中的柠檬酸盐，降

低尿液对草酸钙和磷酸钙的抑制活性。

鹿角结石成分从感染结石到代谢结石的转变尚未有明确解释，推测与生活

水平提高导致的饮食和生活方式改变有关。肥胖引发的胰岛素抵抗和代谢

综合征与尿酸和草酸钙结石形成有关。此外，梗阻、功能/解剖异常及长

期留置导尿管也是鹿角结石形成的诱发因素。

鹿角结石的病理生理学

梗阻与感染可使鹿角结石患者肾功能逐渐丧失。治疗目标为清除结石，根

除细菌，预防尿路感染复发及肾功能恶化。（GR:A,LE：3）

鹿角形结石占据肾盂及多数肾盏，阻塞集合系统，引发肾积水和继发性尿

但仅尿液培养能指导抗生素给药。PCNL因出血风险高，凝血隙碍患者不

宜使用。需细致调查病史，了解异常出血或凝血障碍情况，包括抗凝药物

使用。术前全血细胞计数可评估血红蛋白和炎症情况。评估电解质和肾功

能有助于选择合适的抗生素和治疗策略。”

NCCT定义了肾脏解剖结构，描述了结石特征如衰减系数，为术前手术计

划提供重要信息。CT尿路造影和3D-CT重建可促进通路规划。Guy结

石评分、STONE肾结石测量、CROES列线图和S-ReSC是评估病例复

杂性、术后结果和并发症的评分系统。

若存在同侧肾功能丧失迹象，推荐使用99mTc-DTPA或MAG3肾动态

成像评估分裂肾功能。术前评估基线肾功能对术前知情同意书和术后肾功

能状态随访至关重耍。同侧肾脏功能不良的诊断可能提示其他治疗选择,

如观察或肾切除术。对于中度/重度肾积水与鹿角状结石相关的病例，动

态肾闪烁扫描可排除或确认梗阻性曲线，确定是否需治疗UPJ梗阻或因

结石导致狭窄。

抗生索和抗血栓治疗

对于尿培养阴性的患者（GR：A,LE：1）,在PCNL之前，单剂抗生素

足以进行预防。

对于术前尿培养阳性的患者，建议使用＞7天的培养特异性抗生素

(GR：A,LE:l)c

建议进行结石培养以指导术后抗生素治疗，并防止随访中进一步复发尿路

感染和鸟粪石复发(GR:A,LE:3)o

应与心脏病专家或其他专家讨论暂时停止抗凝或抗血小板治疗和/或桥接

治疗(GR：A,LE：l)o

尿培养阴性者，术前单剂量抗生素预防足够［42,43］。尿培养阳性者，术前

应根据细菌敏感性模式使用抗生素治疗＞7天［44,45］。即使使用适当抗生

素，多重耐药性仍是术后感染的重要危险因素［46］。

”“结石培养在术中更敏感、可靠，尤适用于术前尿培养阴性但有潜在感染

迹象的患者。术后抗生素治疗应根据结石培养结果制定，以预防尿路感染

和结石复发。因此，鹿角形结石患者应常规进行结石培养。仙

UPCNL手术出血风险高，需停抗血栓治疗［司。与心脏病专家讨论暂停抗

凝/抗血小板及桥接治疗。IAU-PCNL指南提供了详细的抗血栓管理策略

［5］o"

鹿角结石的治疗

保守观察

鹿角结石的保守治疗仅适用于被认为不适合手术干预的患者(GR:B,LE：

3)o

鹿角结石保守治疗10年内死亡率高(28%),肾衰竭风险亦高(36%)o

此法仅适于不宜手术者。对无症状但拒手术或手术风险高的患者，保守治

疗配合监测尚可。然疼痛、血尿或反复尿感者，当益大于风险时，应考虑

手术［50,51］。

经皮肾镜取石术(PCNL)

PCNL是大多数鹿角形结石的一线治疗金标准。(GR:A,LE:1)

内镜联合肾内手术(ECIRS)是治疗鹿角形结石的多管道PCNL的替代

治疗选择。它可以减少对多个管道的需求，从而可能减少与管道相关的并

发症，并且还可以提高SFR(GR:A,LE:2)。

多数随机对照试验证实PCNL在治疗鹿角结石上优于RIRS、SWL或开放

手术，是治疗的金标准，因其高SFR和较低并发症。迷你PCNL也是可

选方案，虽SFR与标准PCNL相当，且出血、疼痛和住院时间均较少。

然而，适合迷你与标准PCNL的患者选择尚待明确。

鹿角形结石需多次PCNL治疗，操作时需防并发症［55］。透视或多束PCNL

中联合超声引导效果佳，提升SFR并控制出血［56］。超声波、气动碎石机、

高功率Ho:YAG和铁光纤激光器为PCNL中有效碎石方式，但激光碎石

耗时较长［57］。

“ECIRS可能减少PCNL中多管道需求，降低并发症并缩短住院时间，但

存在碎石效率低和额外费用争议。目前尚未明确ECIRS与PCNL的最佳

患者选择标准。”

逆行肾内手术（RIRS）

不建议将RIRS单一疗法作为大多数鹿角形结石的一线治疗，但在某些特

定患者中可以考虑使用RIRS（GR:A,LE:3）o

虽然RIRS能治疗大于2cm的结石，但鹿角结石常需多次RIRS,非首选。

对PCNL禁忌或拒绝者，RIRS为可接受替代方案。

在RIRS治疗鹿角结石中,可采用多种策略优化结石破碎和缩短手术时间。

利用大口径输尿管通路鞘（UAS）、抽吸UAS、可操纵UAS、高功率激光

器以及锈光纤激光器，可以加速结石清除。此外，一次性输尿管软镜的使

用，可减少长期RIRS手术中软镜损伤的风险。

机器人/腹腔镜/开放手术

对于接受尿路重建手术或PCNL/RIRS取石失败的患者，可以考虑机器

人/腹腔镜/开放手术。（GR:B,LE：3）

微创手术因高安全性和有效性，已成为鹿角形结石的首选治疗方法。然而，

对于解剖结构复杂、PCNL和RIRS难以处理的病例，开放手术仍是备选

方案。机器人铺助或腹腔镜手术虽源自开放手术，但相较于腔内泌尿外科

技术，仍为二线或三线疗法，常用于需结合结石清除与重建手术(如肾盂

成形术)的情况。

冲击波碎石术(SWL)

不建议将SWL单一疗法用于治疗成年患者的鹿角形结石(GR:A,LE：

l)o

SWL单一疗法可被视为非扩张集合系统鹿角形结石儿童的一线治疗(GR:

A,LE：2)o

鹿角结石SWL单一疗法后SFR低(18%-67%),约半数需二次手术。且

该疗法导致的感染性及梗阻性并发症(脓毒症、梗阻性肾病等)高于小结

石。因此，SWL单一疗法非鹿角结石首选。

儿童鹿角形结石因结石负担小、脆性大、阻抗低、皮肤与结石距离短，利

于冲击波传输，故较成人更易破碎和清除。因此，SWL应作为非扩张集

合系统鹿角形结石儿童的首选治疗方法。

“PCNL前SWL与改善SFR相关。但与多阶段PCNL相比，联合或夹心

疗法（PCNL后SWL,必要时第二阶段PCNL）SFR较差。因此，在联

合或夹心治疗中，建议将PCNL作为SWL后去除残留碎片的最终手术。"

化学分解

对于不适合手术或拒绝干预的患者，化学溶解（结石溶解疗法）可能是一

种替代选择（GR:B,LE：2）o

口服化疗可应用于尿酸结石（GR:A,LE：2）o

”由于化学分解可能引发脓毒症和电解质紊乱,故在对鹿角结石进行肾内溶

解治疗前，需先采取预防措施。”

尽管较少使用，经皮化学分解仍是鸟粪石结石的一种选择。Suby'sG溶

液（10%半酸，pH3.5-4）含碳酸钠、氧化镁和柠檬酸，可溶解鸟粪石

结石。对于复杂鸟粪石结石且手术或SWL无效的患者,可使用Renacidino

口服化学溶石术对尿酸结石有效，原理是碱化尿液至高pH值，但高pH

值可能促进磷酸钙结石形成。

术后评估、随访和残余结石的处理

建议在术后4周使用非增强计算机断层扫描（NCCT）评估最终SFR

(GR:A,LE:l)c

腹部平片（KUB）和超声检查足以评估长期随访中的结石状态（GR:A,

LE:3）o

对于残留碎片46毫米的患者（GR:B,LE：2）,可以提供机械敲击结

合患者体位改变（MPPP）。

NCCT是检测残留结石碎片的最佳方法。对BMK30的患者，低剂量

NCCT与标准NCCT准确性相同。腹部平片（KUB）和超声检查是评估

结石活动性的低辐射替代方案。术后第一周可用KUB评估初始SFR,第

四周用NCCT评估最终SFRo首次随访应在6个月内进行，使用KUB

和超声检查足够。后续随访应根据结石活动性每年或更早进行。

历史上，小于4