dip病案质量管理制度

dip病案质量管理制度一、前言

为加强我院病案质量管理，提高病案资料的科学性、完整性、准确性和安全性，根据《医疗机构病案管理规定》及相关法律法规，结合我院实际，特制定本《dip病案质量管理制度》。本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关部门。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历资料在规定期限内得到妥善保存。

2.保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。

3.保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的病案室内，并按照规定顺序摆放整齐；电子病历应保存在医院信息系统中，并定期进行备份。

4.保存责任：各临床、医技科室应指定专（兼）职人员负责本科室病历的保存工作。病案室负责全院病历的集中保存、归档和管理工作。

5.保存要求：病历保存期间，应确保病历资料的安全、整洁、完好，不得随意涂改、损坏、丢失、泄露病历内容。如发生病历资料损坏、丢失等情况，应立即报告医务部门，并按照规定及时处理。

6.保存环境：病案室应具备以下条件：（1）防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉；（2）温度控制在18-22℃，相对湿度控制在45%-60%；（3）保持室内清洁，定期进行消毒；（4）配备足够数量的病历架、档案柜等存储设备。

7.定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。同时，医务部门应加强对各科室病历保存工作的监督、检查与指导。

三、病历书写

1.书写原则

（1）及时性：医务人员应当在进行医疗活动的同时，及时书写病历，确保病历内容的实时反映患者的病情变化和治疗情况。

（2）准确性：病历内容必须真实、准确，反映患者的实际情况，不得有虚假、误导性记录。

（3）完整性：病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等全部内容，不得遗漏重要信息。

2.书写规范

（1）字迹清晰、工整，不得使用草书、简写或非规范字。

（2）使用蓝色或黑色墨水笔，不得使用红色笔或其他颜色笔。

（3）病历记录应按照时间顺序排列，不得随意涂改、撕毁，若需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院或死亡后，经治医师应在规定时间内完成病历的整理和书写。

（2）病历应由护士长或指定人员进行初步审核，确保病历内容的完整性和规范性。

（3）通过初步审核的病历，由病案室工作人员进行归档，确保病历的有序存放。

2.归档要求

（1）病历归档应遵循“一人一档、一档一号”的原则。

（2）归档时应使用专用的病历夹或档案盒，并在明显位置标注患者姓名、住院号、归档日期等信息。

（3）病历归档后，病案室应建立病历索引，便于查找和统计。

3.归档保管

（1）病案室应定期对归档病历进行清点，确保病历数量与记录相符。

（2）对已归档的病历，未经批准不得随意借阅、取出或修改。

（3）病案室应定期检查病历的保存状态，对破损、老化病历进行修复或复制，确保病历的长期保存。

4.归档环境

（1）归档病历应存放在符合规定条件的病案室内。

（2）保持病案室的环境卫生，定期进行消毒和防虫处理。

（3）确保病案室的安全，采取必要的安全措施，防止病历丢失或损坏。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：为患者提供诊疗服务时，医务人员有权查阅患者的病历资料。

（2）患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历资料，包括门急诊病历、住院病历、检验检查报告等。

（3）法定代理人：患者的法定代理人有权在患者无法行使权利时，代为查阅和复制病历资料。

（4）其他相关人员：因医疗事故、保险理赔等需要查阅病历的其他相关人员，需提供合法证明并经患者或法定代理人同意。

2.查阅流程

（1）申请：查阅病历的人员应向病案室提交书面申请，并注明查阅目的、查阅人及查阅内容。

（2）审核：病案室工作人员对查阅申请进行审核，确认查阅人身份及查阅目的的合法性。

（3）查阅：审核通过后，安排查阅人在规定时间和地点查阅病历。

3.查阅规定

（1）查阅病历时，应保持病历的完整性和整洁，不得随意涂改、损坏或泄露病历内容。

（2）查阅病历应在病案室内进行，不得带出病案室。

（3）查阅病历时，应遵守医院的相关规定，不得影响其他人员的工作。

4.查阅记录

（1）病案室应详细记录病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

（2）查阅记录应保存至少3年，以备核查。

5.查阅保密

（1）查阅病历的人员应遵守保密原则，不得泄露患者在医院的治疗信息。

（2）如查阅病历涉及患者隐私，查阅人应承担相应的保密义务。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应以保障患者权益、满足医疗需要和遵循法律法规为原则。

（2）复制病历应确保内容的真实、完整、准确，不得任意删减或篡改。

（3）病历复制应严格控制，防止病历资料被滥用或泄露患者隐私。

2.复制权限

（1）患者本人或法定代理人有权申请复制病历资料。

（2）因医疗事故鉴定、司法诉讼、保险理赔等正当理由，相关机构和人员可申请复制病历资料，需提供合法证明及患者或法定代理人的同意。

3.复制流程

（1）申请：申请人向病案室提交书面申请，注明申请复制病历的原因、内容、数量等。

（2）审核：病案室工作人员对申请进行审核，确认申请人的身份及申请的合法性。

（3）复制：审核通过后，病案室工作人员在规定时间内为申请人提供病历复制服务。

4.复制规定

（1）病历复制应使用医院专用的病历复制设备，确保复制质量。

（2）病历复制不得涉及患者隐私以外的内容，如医院内部管理信息等。

（3）复制完成后，应在病历复制件上注明“复制件”字样，并由病案室工作人员盖章确认。

5.复制费用

（1）病历复制费用按照国家和地方相关规定执行，合理收取。

（2）病案室应公示病历复制收费标准，确保透明公正。

6.复制记录

（1）病案室应详细记录病历复制情况，包括申请人、申请时间、复制内容等。

（2）复制记录应保存至少3年，以备核查。

7.复制保密

（1）病历复制工作人员应遵守保密原则，不得泄露患者在医院的治疗信息。

（2）病历复制件的使用应遵循原病历资料的使用目的，不得用于其他非法用途。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故争议时，应将涉及争议的病历进行封存，以保护病历的原始状态。

（2）患者或法定代理人、医疗机构、保险机构等有正当理由要求封存病历时，可申请封存相关病历资料。

2.封存流程

（1）申请：申请人向病案室提交书面封存申请，注明封存原因、封存病历范围等。

（2）审核：病案室工作人员对封存申请进行审核，确认封存的合法性和必要性。

（3）封存：审核通过后，由病案室工作人员在申请人及监封人共同在场的情况下，对病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存人等信息。

3.封存管理

（1）封存病历应放置在专门的保管区域，确保安全、防潮、防火、防盗。

（2）封存病历的保管期限按照相关规定执行，到期后应申请启封或续封。

4.启封条件

（1）封存病历在保管期限到期且无续封要求时，可申请启封。

（2）经医疗事故技术鉴定或司法判决等程序，确认无需继续封存时，可申请启封。

5.启封流程

（1）申请：申请人向病案室提交书面启封申请，注明启封原因。

（2）审核：病案室工作人员对启封申请进行审核，确认启封的合法性和必要性。

（3）启封：审核通过后，由病案室工作人员在申请人及监封人共同在场的情况下，启封病历，并进行相应处理。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）病历内容应真实、完整、准确、及时，符合医疗质量和安全要求。

（2）病历书写应规范、清晰、工整，不得有错别字、漏项、涂改等现象。

（3）病历应体现医疗活动的连续性、完整性，反映患者的病情变化和治疗过程。

2.质量控制

（1）建立病历质量管理制度，明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

（2）定期对病历质量进行监督、检查，发现问题及时整改。

（3）组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力。

3.质量评