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文档简介

人民医院麻醉知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：根据手术治疗或诊断检查的需要，患者需进行麻醉。麻醉绝大多数是安全的，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外或并发症。现告知如下：一、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况：1.对于已有的（或潜在的）心脏血管系统疾病之患者，麻醉过程中较易引起突发性急性心肌梗塞。2.对于已有的（或潜在的）心脏血管系统或脑血管疾病之患者，麻醉过程中较易发生脑中风。3.对于已有上呼吸道感染之患者，麻醉可能增加肺扩张不全或肺炎的机会。4.对于病情恶化中、休克、年老患者伴有心、肺、循环疾病或其它严重系统性疾病如各种心脏病、循环衰竭、肝、肾、内分泌异常或意识不清的手术患者，麻醉的危险性增加，有时需术后转至重症监护病房。5.对于特异体质之患者，麻醉可能发生其他的不可预知的意外情况。二、麻醉中用药、有创操作和监测等操作可能导致的麻醉风险和可能发生的并发症及意外情况：1.根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现药物中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至生命危险；2.麻醉时，特别是急症饱胃患者发生胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命；3.气管插管可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，也可能引起喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及其他系统功能损害；4.椎管内麻醉及区域麻醉发生神经、血管、脊髓等组织损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命；5.麻醉各种操作可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等；因麻醉、手术需要行有创动脉、深静脉穿刺，可能发生血管损伤或血气胸；6.可能发生术中知晓和术后回忆；7.麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；8.急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者，手术室外麻醉操作的危险性明显高于手术室内麻醉的患者；9.其它发生率极低或难以预料的麻醉意外和并发症，可致不良后果;10.麻醉医师提请患者及家属注意的其他事项：11、特别约定：要求术后镇痛；麻醉医师签名：告知时间：年月日时分患方声明及意见：以上信息医师已向我（们）进行了详细的解释，针对我（们）的疑虑和提出的问题医师也都进行了详细的回答。我（们）已经了解了施行这种麻醉方式的必要性、步骤、有创操作、风险、成功率等相关信息。经慎重考虑，我（们）同意实施麻醉，同意麻醉医师在患者病情治疗必要时使用自费麻醉药品、抢救药品及物品；同意麻醉医师在手术中根据病情和手术的需要决定麻醉方法的选择和改变；授权麻醉医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者签名：

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