临床输血治疗技术

临床输血治疗技术临床输血由单一的全血输注时代，进入到高度选择异体血液成分进行替代性成分输血的新时代，但是，未能改变异体输血的本质属性，无法避免异体输血所致的各种输血不良反应和输血传播疾病的风险。学习要求1、同种异体输血为何要去除血液制剂中的白细胞？2、血液辐照处理技术用于预防什么输血不良反应？3、血液病毒灭活技术的基本要求是什么？4、治疗性红细胞去除术有何重要临床意义？5、什么临床情况凸显治疗性白细胞去除术的作用？6、治疗性血小板去除术有何重要临床意义？7、治疗性血浆置换术与去除术有何异同？8、治疗性红细胞置换术与去除术有何异同？9、细胞治疗为何倍受临床研究关注？第一节白细胞去除技术一、输入含白细胞成分制品的危害：（一）引起非溶血性发热反应；（二）引起肺微血管栓塞；（三）引起血小板输注无效；（四）引起TA—GVHD；（五）引起输血相关性免疫抑制；（六）传播病毒：如CMV、ＨIV、HTLV等。

*全血含白细胞最多（2-3）×109个。*多数血液成分中含有白细胞。*血液制品中的白细胞是一种“污染物”。*很多国家要求血站发出的血液制品中白细胞应<5×106。血液及血液成分中白细胞含量*

血液成分

白细胞含量（个/U*）

新鲜全血109浓缩红细胞108-109去白膜红细胞108洗涤红细胞107冰冻去甘油红细胞106-107手工采血小板107-108机采血小板106-108新鲜冰冻血浆<104

*200ml为1U红悬组与去白组发生FNHTR对比

发生数未发生数合计

悬浮组28164192去白组5157162合计33321354FNHTR非溶血性发热性输血反应红悬组FNHTR与输血次数关系

输血次数发生数未发生数合计1,20 42423,4134355,6233357,8327309,1071825>10151025合计28164192

P去白组FNHTR与输血次数关系

输血次数发生数未发生数合计1,20 30303,4032325,6030307,8124259,1012425>1031720合计28157192p用药组与未用药组发生FNHTR对比

发生数未发生数合计用药组▲17163180未用药组16158174合计33321354P>0.05

▲地米、抗组织胺药注:表2～5摘自于洋等《中国输血杂志》2003；16(3):180二、去除血液制品中白细胞的方法（一）离心去白膜法；（二）细胞洗涤法；（三）冰冻—融化法；（四）右旋糖酐沉降法；（五）过滤法（白细胞过滤器）；（六）新型血细胞分离机去除法。*目前国际上仅使用（五）和（六）两法。去除红细胞中白细胞方法比较

方法白细胞去除率（%）红细胞回收率（%）离心法65-8883-92冰冻融化法90-9880-90洗涤法80-9070-80过滤法>9990-96

去除血小板中白细胞方法比较

新型血细胞分离机制备法过滤法

血小板损失无10%-20%额外操作程序无需过滤到另一袋收集时间短长过滤器阻塞无有可能细胞因子释放无有血小板活化无有

Amicus、Trima及COBELRS分离机可使白细胞污染率降至1×106以下三、白细胞过滤器发展史（一）1928年有人提出用脱脂棉去除血浆中白细胞；（二）第一代过滤器诞生于上世纪60年代；（孔径170-260微米）（三）第二代过滤器诞生于上世纪70年代：1、以聚酯或塑料为材料（网状滤器）；2、以纤维或泡沫为材料（柱状滤器）。（四）第三代过滤器诞生于上世纪80年代，分两种：（聚酯纤维无纺布作滤芯）1、去除红细胞中的白细胞专用滤器；2、去除血小板中的白细胞专用滤器。*发达国家已普遍使用这种滤器。*此滤器能去除99.9%以上的白细胞，残留白细胞<5×106。（五）第四代过滤器于上世纪90年代开始研制：*此种滤器能去除99.9999%的白细胞，

残留白细胞<5×104。*临床试用，未普遍推广。*此种滤器称为“除尽过滤器”。三代白细胞滤器性能比较

滤孔大小机理意义

一代170-260μm筛滤技术非白细胞滤器，是标准的全血筛滤二代20-49μm筛滤技术微聚滤器，滤除白细胞70%-90%三代无粘附技术吸附滤器，滤除白细胞>99.9%

四、血液制品贮存前过滤优缺点过滤时机有贮存前（血站）、贮存后（血库）、床边三种，后二者国外已较少应用。（一）优点1、改善了过滤过程的一致性（时间、流速、温度等）2、降低了白细胞碎片的污染；3、降低了致热性细胞因子的作用；4、能严格控制过滤后的血液质量；5、血站成批过滤，节省经费和人力；6、易于操作，7-13min即可完成。*保存后白细胞易崩解释放出各种因子。（白介素、转移因子、肿瘤坏死因子等）*过滤后对红细胞贮存质量无影响（可贮存35天）。（二）缺点1、无选择性过滤，增加病人经济负担；2、即时过滤，有可能使污染菌未被杀灭；3、血站工作量增加。*提倡室温下存放4小时左右过滤。*国外采用无菌连接器连结血袋和滤器。7-白细胞过滤器8-止水夹9-三通管10-旁通管11-止水夹五、影响过滤效果的因素（一）过滤器过滤能力或容量（capacity）；（二）白细胞数量；（三）血液流速、压力；（四）温度与弹性（细胞可塑性）；（五）血小板数量和功能；（六）采血和过滤之间的间期；六、过滤法的缺点（一）费用较高；（二）有效成分回收率减低而影响疗效；（三）加压过滤可能引起溶血：（四）加压过滤可能会激活血小板和释放细胞因子。*相对于去除白细胞的优点，缺点微不足道。八、去除白细胞输血的临床意义（一）预防非溶血性发热输血反应（FNHTR）1、定义：输血中或输血后2小时内体温升高1°C以上，无其它原因；2、发生率：初次输血0.5%，多次输血高达60%；3、原因：受者血浆内含白细胞抗体，其主要热原物质是白细胞介素和肿瘤坏死因子；4、临床表现：寒战、发热、恶心、呕吐等，血压正常；5、治疗：对症治疗很快缓解；6、预防：去除血液中白细胞（残留WBC<5X108即可）。（二）预防供者白细胞抗原所致的HLA同种免疫1、白细胞抗原的同种免疫发生率为39%（20%～71%）；2、诱发HLA同种免疫的白细胞阈值为5x106/单位血；3、HLA同种免疫是血小板输注无效的主要原因；4、去除白细胞可显著降低HLA同种免疫发生率（多次妊娠者效果差）。*目前“去白”输血已成为减少同种免疫和预防血小板输注无效的标准输血方法。（三）预防TA-GVHD1、TA-GVHD发病率不高（0.01%～0.1%），但死亡率很高（84%～100%）；2、病因是供者免疫活性淋巴细胞引起的；3、引起TA-GVHD淋巴细胞数量为107/Kg受者体重；4、第三代白细胞滤器可降低TA-GVHD发生率；5、预防TA-GVHD唯一可靠方法是辐照血液。

（四）预防亲白细胞的病毒传播1、CMV、EBV、HIV、HTLVI/II等主要在受感染者白细胞内；2、CMV感染多见于免疫抑制病人（器官移植者致死的主要原因）；3、去白细胞输血可有效降低或预防病毒传播；4、去白细胞输血亦可预防受者潜伏病毒活化（尚未定论）。*欧洲规定WBC≤1×106/U，规定≤5×106/U可避免输血感染CMV。*过滤血可替代CMV阴性血。

（五）预防输血相关性免疫抑制1、白细胞崩解释放出免疫抑制因子（如前列腺素E2）；2、前列腺素E2是由单核细胞产生的，有较强免疫抑制作用；3、免疫抑制导致肿瘤复发率和手术后感染率增高；4、去除白细胞可降低肿瘤复发率和手术感染率。*保存前“去白”可预防输血相关性免疫抑制（保存后“去白”无预防作用）。

（六）预防输血相关性肺微血管栓塞1、库血中的白细胞碎片、血小板碎片、变性蛋白、纤维蛋白共同形成微聚物（微栓）；2、这些微栓直径20～80μm（肉眼不易看见）；3、大量输血时这些微栓通过孔径170μm的输血器进入病人体内；4、微栓广泛阻塞肺毛细血管导致肺功能不全综合征；5、过滤可将微栓去除，避免肺微血管栓塞。（七）预防缺血再灌注损伤1、体外循环手术和器官移植手术容易发生缺血再灌注损伤；2、白细胞在这种损伤中发挥重要作用；3、损伤的内皮细胞与白细胞粘附后释放的氧自由基是损伤的主要原因。（八）改善成分血的保存条件1、红细胞中白细胞会与红细胞竞争利用葡萄糖，从而使红细胞寿命缩短；2、白细胞分解后释放的细胞因子也会缩短红细胞寿命；3、白细胞还能降低浓缩血小板中的pH，增加糖消耗，影响血小板的寿命和功能。第二节血液辐照的临床应用发生1965年,两例先天性免疫缺陷患儿在输血后数周内发生消瘦、转氨酶升高等症状,并最终导致死亡的资料被报道,这就是关于TA-GVHD(输血相关性移植物抗宿主病)的最早记录。

临床表现发热:成人：输血后4-23天。婴儿：输血后9-79天皮疹：多出现于发热后24-48小时内，成人：输血后4-30天，婴儿：输血后5-116天。多器官功能衰竭

发病率0.1~1%，死亡率90%。输血后1～2周1～3周输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）

是指免疫缺损或免疫抑制的患者不能清除输入血液中具有免疫活性的淋巴细胞，使其在体内植活、增殖，将患者的组织器官识别为非己物质，并作为靶目标进行免疫攻击、破坏的一种致命性输血并发症。

TA-GVHD：三个因素 受体的免疫状态

供、受体之间的组织相容性（HLA抗原性）输入血液中含有免疫活性的淋巴细胞

目前大多数病例报道TA-GVHD常发生于免疫系统存在有严重缺陷或严重抑制的受体，例如先天性免疫缺陷的婴儿、接受大剂量攻击性化疗的急、慢性白血病、淋巴瘤、实体瘤的患者和换血治疗的新生儿以及氟达拉滨类药物引起的免疫抑制。受体的免疫状态供受体间的组织相容性（HLA抗原性）

直系亲属间输血特别是Ⅰ、Ⅱ级亲属，例如双亲的血液输给子代。Ⅰ级亲属间输血合并TA-GVHD的预测危险性较非亲属间输血，在人群中高12倍；德国人高18倍；人则高21倍。2.HLA纯合子供体输给无关杂合子的受体，其具有共同的单倍体不同群体比率（发生TA-GVHD的风险率）：为1/17700～1/39000；德国为1/6900～1/48500；为1/1600～1/7900。

输入的具有免疫活性淋巴细胞数量

诱发人类TA-GVHD所需输入异基因的淋巴细胞的数量尚不清楚，有研究表明引起TA-GVHD的受体输入淋巴细胞数量应大于107/kg，如若低于105/kg则不会引起TA-GVHD。但有报道对免疫缺陷的儿童仅104/kg淋巴细胞即引发TA-GVHD。总之输入供体的淋巴细胞数量越多其病情越严重,死亡率也就越高。

1～2×1091～2×1081～2×1081～4×106白细胞（一）1928年有人提出用脱脂棉去除血浆中白细胞；只能灭活血浆中的病毒，对其它血液成分中的病毒无效3、大量输血时这些微栓通过孔径170μm的输血*保存前“去白”可预防输血相关性免疫抑制（保存后“去白”无预防作用）。（三）第二代过滤器诞生于上世纪70年代：1、CMV、EBV、HIV、HTLVI/II等主要在受感染者白细胞内；3、免疫抑制导致肿瘤复发率和手术后感染率增高；Amicus、Trima及COBELRS分离机可使白细胞污染率降至1×106以下ALT↑↑5、治疗：对症治疗很快缓解；皮疹++只对脂包膜病毒有效杀灭，对非脂包膜效果不理想或无效合计28164192白细胞引起的不良后果不良后果相关细胞白细胞阈值FNHTR粒细胞2.5X108HLA免疫：初次再次T、B淋巴细胞，单核细胞，粒细胞T、B淋巴细胞，单核细胞，粒细胞，血小板1-5X1061X102

TA-GVHDT淋巴细胞>1X104GVLT淋巴细胞?传播病毒：

CMVEBVHTLV-1，2粒细胞，单核细胞，T、B淋巴细胞T淋巴细胞T淋巴细胞106~107？？免疫抑制细胞表面表达的和可溶性的同种异体抗原？血液保存粒细胞1X107/U~1X109/U

BA-GVHD和TA-GVHD的比较

表现BA-GVHDTA-GVHD发生时间(天)35～702～30皮疹++症状严重轻微中度

ALT↑↑全血细胞下降罕见多见骨髓增生不良+/-++发病率70%0.1%～1%疗效80%～90%无效死亡率10%～15%80%～100%

器进入病人体内；FNHTR非溶血性发热性输血反应亚甲蓝和病毒核酸中G-C碱基对有较强的亲和性，光照激活亚甲蓝产生单分子氧，破坏核酸杀灭病毒（八）改善成分血的保存条件第三节血液病毒灭活技术*此种滤器能去除99.血液成分病毒灭活基础知识新鲜全血109ALT↑↑有关诊断思路可以考虑如下:用药组与未用药组发生FNHTR对比灭活条件要求：无菌无菌接管或在净化间穿刺*保存后白细胞易崩解释放出各种因子。1~1%，死亡率90%。对血液中的有效成分有影响

TA-GVHD的诊断

TA-GVHD不易诊断，大多报道的病例多为死亡后确诊，由于其缺乏特异性症状和体征，极易误诊为其它疾病，多数患者死亡迅速，故临床医生很难判断患者所出现的一系列临床症状与输血有关。有关诊断思路可以考虑如下:

输血后1～2周出现皮疹、发热、全血细胞减少，有时出现肝功异常和消化道症状，又不能用原发病完全解释，应考虑本病的可能性；皮肤活检是最容易做的早期组织学诊断，可出现表皮细胞核异常，皮肤基底层变性、液化，嗜酸性细胞成卫星状坏死，真皮与表皮交界部位单核、淋巴细胞浸润；供、受体细胞基因或DNA分析，但他们不能作为TA-GVHD的重要指征，因为嵌合体状态仅在输血后12周暂时存在；多态等位基因分析、检测HLA多态标志物时采取外周血、皮肤、指甲碎片，用PCR扩增直接染色、微卫星、合成寡核苷酸探针检测。在受体内测出供体淋巴细胞植活的证据，可以作出TA—GVHD的可靠诊断。

TA-GVHD治疗效果极差，可以采用高剂量类固醇治疗，但其效果并未被证实。其它试验性治疗硫磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺细胞球蛋白等，但没有一种药物有显著疗效。其它处理涉及到对全血细胞下降的一些支持性疗法，如抗生素、抗霉菌药物和一些血液制品。尽管采取积极治疗措施，但不能降低其死亡率，由此可见本病的预防极为重要。TA-GVHD的预防

应尽量避免亲属之间的输血避免输新鲜的血液滤除白细胞高危人群必须输射线辐照的血液滤孔大小机理意义二代20-49μm筛滤技术微聚滤器，滤除白细胞70%-90%9,1012425血液成分病毒灭活基础知识4、第三代白细胞滤器可降低TA-GVHD发生率；Amicus、Trima及COBELRS分离机可使白细胞污染率降至1×106以下德国为1/6900～1/48500；由基是损伤的主要原因。浓缩红细胞108-1097,832730过滤器阻塞无有可能过滤法>9990-964）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植（一）引起非溶血性发热反应；*过滤后对红细胞贮存质量无影响（可贮血库联合会标准委员会确定了必须接受辐照血的标准（1996年制定）1）对胎儿进行子宫内输血2）选择性的免疫功能不全或免疫损害的受血者3）献血者与受血者有血缘关系4）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植5）HLA选择性血小板或已知HLA纯合子血小板的受血者发病率70%0.（一）引起非溶血性发热反应；非脂包膜病毒：效果不理想只能灭活血浆中的病毒，对其它血液成分中的病毒无效ALT↑↑2）选择性的免疫功能不全或免疫损害的受血者8、治疗性红细胞置换术与去除术有何异同？*很多国家要求血站发出的血液制品中白2、CMV感染多见于免疫抑制病人（器官移植者致死的主要原（一）引起非溶血性发热反应；（孔径170-260微米）新型血细胞分离机制备法过滤法死亡率10%～15%80%～100%化学法：SD法（有机溶剂）4）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植辐照血液的范围高危人群

推荐粒细胞制品在制备后立即辐照并输注，不得保存。

粒对细胞制品危险性最高，因其中含有大量新鲜淋巴细胞；HLA相合的机采血小板，对非高危人群输注也应辐照。粒细胞输血前必需辐照第三节血液病毒灭活技术血液成分病毒灭活基础知识血液成分病毒灭活的意义保障血液成分安全虽然经过病毒检测，但经血传播病毒的危险性依然存在：检验方法与试剂灵敏度局限，窗口期问题，病毒检测种类局限，新病毒的出现，等等。病毒灭活在一定程度上可以降低经血传播