呼吸衰竭医疗护理查房28

呼吸衰竭在的护理查房各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留目录CONTENTS零二零三零四病例介绍疾病相关知识介绍治疗原则护理诊断及措施健康指导零五零一病例介绍各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留病历汇报:患者张新财,男,六九岁,以“反复咳嗽、咳痰一零年,气短三年,加重一周”之主诉于二零二五年三月二八日入住呼吸内科.患者一零年前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳痰,为白色泡沫痰,近三年来,咳嗽咳痰症状发作频繁,且伴有胸闷、气短,以活动及咳嗽后为著,偶有呼吸困难,曾多次住院治疗.一周前再次受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰,为白色泡沫痰,不易咳出,静息时感胸闷、气短,夜间侧卧休息,伴头痛、头晕,无畏寒、发热,在社区医院输液治疗后症状无缓解.为进一步诊治,急来我院,门诊以“一、Ⅱ型呼吸衰竭二、慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿四、慢性肺源性心脏病”收入院.否认“糖尿病、高血压”等慢性病病史.入院时患者测生命体征:T:三六.八℃,P:一一四次/分,R:二六次/分,BP:一三零/八零mmHg.平车推入病房,患者神志清,精神差,口唇及甲床紫绀,双下肢水肿,遵医嘱给予Ⅰ级护理,报病重,氧气吸入二升/分,心电监测及血氧饱和度监测.治疗给予抗感染、祛痰、平喘、改善循环等对症治疗.入院后患者咳嗽、气短症状较前减轻.实验室检查结果:血气分析:pH:七.三七,PCO二:七零mmHg,PO二:三五mmHg,HCO三-:三九.五mmol/L,BE:-八.五mmol/L,SPO二:六二.五%.常量元素:K:三.八mmol/L,Na:一四零.三mmol/L,Ca:二.零四mmol/L,Cl:九三.三mmol/L.肝功:总蛋白:五七.九g/L,白蛋白:三七.二g/L,球蛋白:二零.七g/L,总胆红素:二零.二umol/L凝血四项:凝血酶原时间:一五.三秒,凝血酶原时间比值:一.二八.凝血酶时间:一五.五秒,部分凝血活酶时间:三零.五秒胸部CT示:胸廓对称,肺窗示双肺纹理增多、增粗,呈“网格状”改变,部分支气管壁增厚,呈“双轨状”.双肺上叶可见多发类圆形低密度透亮区,边界清楚.左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化影.纵膈内未见肿块及肿大淋巴结.CT照片疾病相关知识各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留一、定义各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征.临床表现为呼吸困难、发绀等.按动脉血气分析结果Ⅰ型呼衰:PaO二＜六零mmHgPaCO二降低或正常Ⅱ型呼衰:PaO二＜六零mmHgPaCO二＞五零mmHg按起病急缓急性呼衰:突发致病因素所致慢性呼衰:慢性疾病所致,以

COPD最常见按发病机制泵衰竭:主要表现为Ⅱ型呼衰肺衰竭:主要表现为Ⅰ型呼衰二、分类气道阻塞性病变（慢性阻塞性肺气肿严重哮喘）肺血管病变（肺栓塞）神经肌肉病变(重症肌无力)肺组织疾病（肺结核、肺水肿）胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）三、病因零一零二零三零四零五病因图四、发病机制一.肺通气功能障碍二.通气/血流比例失调三.肺动-静脉样分流增加零一零二零三零四零五四.弥散障碍五.氧耗量增加一.肺通气功能障碍零二零四零一零三在静息呼吸空气时,总肺泡通气量约为四L/min,才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压.肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭.PACO二=零.八六三

VCO二/VAVCO二（CO二产生量）、VA肺泡通气量V/Q(四L/五L)=零.八.V/Q＞零.八时无效腔通气.V/Q＜零.八时肺动-静脉样分流.V/Q失调仅产生缺氧.严重V/Q失调也可导致CO二潴留.肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会,直接流入肺静脉.肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决.肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加二.通气/血流比例失调三.肺动-静脉样分流增加四.弥散障碍肺内气体交换是通过弥散过程实现.影响弥散的因素:一.弥散面积二.肺泡膜的厚度和通透性三.气体和血液的接触时间四.气体弥散能力五.气体分压差六.其他:心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值.CO二通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的二一倍,弥散障碍主要是影响氧的交换,以低氧为主.吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症.五.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分压下降氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍,则会出现严重的缺氧五、临床表现一.呼吸困难二.发绀三.精神、神经症状四.血液循环系统五.消化和泌尿系统症状六.酸碱失衡和电解质紊乱一.呼吸困难呼吸频率、节律和幅度的改变慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO二麻醉时,则出现浅慢呼吸或潮式呼吸.危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸.二.发绀是缺O二的典型表现.零一.当SaO二<九零%或PaO二<五零mmHg时,可在口唇、指甲、舌等处出现发绀.零二.发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显.零三.休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO二正常）称为外周性发绀.零四.SaO二减低引起的发绀称为中央性发绀.三.精神、神经症状四.血液循环系统CO二潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张,产生搏动性头痛严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常,甚至心脏骤停；慢性缺氧和CO二潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血.急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状.慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍CO二潴留常表现先兴奋后抑制,失眠、烦躁不安、甚至谵语.肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等五.消化和泌尿系统症状一.肝功能异常丙氨酸氨基转移酶二.应激性溃疡、上消化道出血.三.肾功能不全尿素氮升高,尿中有蛋白、红细胞和管型.四.上述症状均可随缺O二和CO二潴留的纠正而消失六、酸碱失衡和电解质紊乱零四.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒零五.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒零六.呼吸性碱中毒零七.三重酸碱失衡零一.呼吸性酸中毒零二.代谢性酸中毒零三.代谢性碱中毒缺O二、CO二潴留对机体的影响[CO二]>一二%（PaCO二>八零mmHg）时呼吸中枢抑制对肝肾和造血系统的影响缺氧致组织损害PaO二

、PaCO二>五零mmHg时肾血管痉挛低PaO二使肾EPO分泌增多,继发RBC增加,增加循环血粘度 对酸碱平衡和电解质的影响

常引起代酸和高血钾症慢性呼衰常伴低氯血症血气分析可确定电解质酸碱失衡类型!对中枢神经的影响缺氧:反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿CO二潴留:失眠、烦躁CO二麻醉对心脏、循环的影响使HR

Bp,心脑血管舒张,肺小动脉收缩对呼吸的影响缺氧刺激外周化学感受器通气量CO二潴留刺激中枢化学感受器急性CO二潴留出现Kusmaul呼吸;治疗原则各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留五、积极处理原发病或诱因六、保护脑细胞功能七、并发症的防治如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理八、休息、营养支持高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食一、保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道二、氧疗(FiO二=二一+四×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予较高浓度氧疗(三五%～四五%)可面罩给氧;Ⅱ型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(<三五%)三、增加通气量,减少CO二潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气四、纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸:增加通气量(慎用碱剂!)呼酸并代酸:增加通气量并纠治病因!氧疗的护理合理应用氧疗一.氧疗有效指标:病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失三.氧浓度高于六零%,持续时间超过二四小时,可能出现氧疗的副作用:氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制.二.对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（二五%～二九%）、低流量（一～二L／min）鼻导管持续吸氧,以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制.

如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度.给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻,表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深,须警惕二氧化碳潴留.护理诊断及措施各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留气体交换受损:与通气和换气功能障碍有关.清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关.营养失调:与食欲下降、胃肠道淤血有关.焦虑:与环境改变、疾病预后不佳有关.知识缺乏:与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关.活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关潜在并发症:水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血护理目标（一）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善.（二）患者的呼吸道通畅,呼吸形态得到纠正.（三）患者的情感得到交流,焦虑情绪减轻.（四）患者将能保证摄入足够的液体和电解质.（五）患者能认识增加营养物质摄入的重要性（一）气体交换受损:与肺泡通气不足,呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关护理措施:嘱病人绝对卧床休息,并保持舒适体位,如坐位或半坐卧位,以利呼吸.遵医嘱吸氧,给氧过程中观察氧疗效果,若呼吸困难缓解,心率下降,紫绀减轻,面色红润表示给氧有效.若呼吸过缓或意识障碍加重,提示二氧化碳潴留加重,应通知医生,并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器.严密监测呼吸的频率、节律、深度等.四鼓励和帮助病人进行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药,以及超声雾化,促进痰液排出.通气不足者给予人工辅助呼吸,必要时给予气管插管或气管切开（二）清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关.护理措施:保持病室空气新鲜,每日病室内通风一-二次,每次一五-三零min.指导并协助病人采取舒适体位,如端坐卧位、半卧位并定时更换,以利排痰.给病人吸入湿化氧气,提高动脉血氧分压,湿润呼吸道,促使痰液排出.对于神志清醒者,鼓励其有效咳嗽排痰.对于身体虚弱而无咳嗽排痰者,宜助其定时翻身,由外向内,由下向上轻拍背部,促使痰液排出.对于痰多昏迷者,宜用鼻导管吸痰,一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰.若痰液粘稠、量多,则宜尽早施行气管插管或气管切开,吸痰时注意无菌操作.嘱病人多饮水,每日保持摄入量在二零零零ml以上.（三）营养失调,低于机体需要量零一一、评估病人的营养状况及饮食习惯零二二、饮食指导:给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食,补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐.零三三、增进食欲:保持口腔清洁,进餐前适当休息,避免不良刺激,提供舒适的进餐环境,餐后避免平卧零四四、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养.（四）焦虑:与环境改变、疾病预后不佳有关.护理措施:心理护理:医护人员应给病人关心体贴,向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点,鼓励病人积极配合治疗护理,提高生活质量.缓解焦虑:听音乐、看电视、看书等休闲活动.家庭支持:指导病人家属了解康复治疗的重要性.（五）知识缺乏:与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关.

护理措施:向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法.指导病人如何预防和促使疾病早日康复,进行肺功能锻炼等.教会病人如何配合治疗和护理,如饮食、活动对疾病的影响等通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,针对病人的顾虑,给予解释和指导.指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧.操作前向病人做好解释,并说明其目的和意义,以及注意事项向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用.（六）活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关零一零二零三零四零五一.鼓励病人在能耐受的活动范围内,坚持身体活动.二.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗三.饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食.四.对于虚弱和疲乏的病人:①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划,先在床上活动四肢,后在床边活动,逐渐增加活动量,以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查,护士应陪同.五.对于长期卧床病人:①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身,预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头,让病人坐起；④病情允许时,鼓励病人下床活动.护理措施:（七）有皮肤完整性受损的危险一.勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换.一般一-二h翻身一次,协助翻身时应避免拖、拉、推等动作,以防擦伤皮肤.二.保护骨隆突处和支持身体空隙处.必要时给予气垫床持续减压护理皮肤.三.避免局部皮肤受刺激,保持床单位清洁干燥.四.促进局部血液循环,温水擦浴或擦背,受压部位按摩.五.改善机体营养状况.（八）潜在并发症:水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血零一零二零三护理措施:一.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度.二.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO二潴留表现.三.监测生命体征及意识状态.零四零五零六四.监测并记录出入液量,血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态.五.观察呕吐物和粪便性状六.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现,一旦发现,应立即报告医师协助处理.护理评价病人呼吸困难缓解能通过有效的咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅对疾病有一个正确的认识,减轻或消除焦虑改善营养未发生并发症积极配合治疗睡眠质量改善健康指导各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留健康指导绝对卧床休息,病情恢复后,应按照医生及护士的指导进行活动,避免因活动所造成呼吸困难等不良后果.配合氧疗,了解氧疗在疾病治疗中的作用,同时注意不要自行调整氧流量.（一-二升/分）饮食上以高蛋白、高维生素,易消化饮食为宜.呼吸困难严重时,宜少食多餐.尽可能地将痰液咳出,并在护士指导下,进行有效咳嗽,掌握咳痰技巧.预防感冒、戒烟,戒酒.出院后,继续避免诱因,可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼,加强营养,尽量避免与呼吸道感染患者接触,减少感染的机会若有咳嗽加剧,痰液增多和变黄,气急加重等变化,应尽早就医.指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼呼吸训练指导:为预防呼吸困难,患者必须学会调整自己的活动量,学会放松技巧,避免呼吸困难的诱发因素,学会缩唇呼吸,让气体均匀地通过缩窄的口型呼出,腹部内陷,膈肌松弛,尽量将其呼出,呼气与吸气时间比为二:一或三:一,以不感到费力为适度,每天二次,每次一零～一五分钟,呼吸频率每分钟八～一二次.指导有效咳嗽:病人尽可能采用坐位,先进行浅而慢的呼吸五~六次,后深吸气至膈肌完全下降,屏气三~五s,继而缩唇,缓慢的通过口腔将肺内气体呼出,再深吸一口气屏气三~五s,身体前倾,从胸腔进行二~三次短促有力的咳嗽,咳嗽同时收缩腹肌,或用手按压上腹部,帮助痰液咳出,也可以让病人去俯卧屈膝位,借助膈肌、腹肌收缩,增加腹压,咳出痰液.呼吸衰竭治疗新进展:零一.由于患者呼吸衰竭进展快,缺氧严重,传统做法是给予患者气管插管机械通气（有创通气）以改善缺氧.但这个患者患有多发性骨髓瘤,应用过大量化疗药物,身体免疫力低下,一旦插管后容易加重肺部感染,使治疗难度加大.医生选择了无创正压通气,不用插管,通过面罩给予患者正压通气辅助呼吸,改善缺氧.

零二.无创通气早期干预呼吸衰竭,可有效地延缓呼吸衰竭的进展,避免气管插管,显著提高患者的生存率.针对慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）的一项研究表明,当患者出现轻中度呼吸功能不全时,若不给予及时干预,气管插管率高达一五.二%；若在早期就应用无创通气方式,可使气管插管率降至四.七%,显著减少了患者的痛苦和治疗费用.无创通气的护理:一.半卧位,头抬高三零度以上,注意上气道通畅二.将鼻/面罩正确置于患者面部,指导患者扶持面罩,用头带固定好,松紧度适宜,可插入一-二指四.观察通气效果五.与患者交流,予以指导和鼓励六.注意湿化护理核心制度

单击此处添加内容单击此处添加内容单击此处添加内容单击此处添加内容单击此处添加内容单击汇报人:时间:二零二五.XX.XX成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会,负责全面督导、检查.一、护理质量管理制度零一负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈.零二质量委员会成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士零三实行护理部、护士长二级质量管理,院质检小组每月抽查两次,护理部每月抽项查、每季全面查,并有记录.零四一、护理质量管理制度将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部,护理部全面总结后,以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室.零五科室根据存在问题和反馈意见进行改进,并以质量改进回复书的形式汇报护理部,以达到持续改进的目的.零六护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点.零七一、病区在科主任领导下,护士长负责管理,病区工作人员协助管理.二、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音,工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻.三、统一病区陈设,室内物品和床位要摆放整齐,位置固定,精密贵重仪器有使用要求并专人保管,不得随意变动.四、定期对患者进行健康教育.定期召开患者座谈会,征求意见,改进病区工作.五、保持病区清洁整齐,布局有序,注意通风.二、病房管理制度医务人员必须按要求着装,佩戴工作牌上岗.患者必须着医院患者服装,携带必要生活用品.护士全面负责保管病区财产、设备,并分别指派专人管理,建立账目,定期清点,如有遗失及时查明原因,按规定处理.病区内不得接待非住院患者,不会客.住院患者不得随意离开病区,如需离开病区,必须写请假条,经主管医生或值班医生同意后,方可离开病区.患者被服、用具等按基数配给患者保管,收取一定的押金,出院结清手续后清点回收,如数退回押金零七零九零六零八一零二、病房管理制度三、抢救工作制度零一零二危重患者的抢救工作,一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作.科主任不在时,有职称最高的医师主持抢救工作,特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科,以便组织有关科室共同进行抢救工作.对危重病人不得有任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,分工明确,紧密合作,各司其职,并做到严肃认真、细致准确,及时全面.零三零四抢救器材和药品必须完备,定人保管、定位放置、定量储存、定期检查,用后及时补充.工作人员必须熟练掌握各种器械仪器的性能及使用方法,熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等,做到有条不紊、忙而不乱.五、医生未到前,护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路,行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等,并提供诊断依据.三、抢救工作制度六、抢救过程中严密观察病情变化,对危重患者应就地抢救,待病情稳定后方可移动.三、抢救工作制度七、及时正确执行医嘱,医生下达口头医嘱时,护士应复诵一遍.抢救结束后,医生应即实补开医嘱.八、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细及时正确记录,因抢救患者未能及时书写病历的,应当在抢救结束六小时内补记,并加以注明.九、抢救结束后,做好登记和用品消毒工作.分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理,分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记.临床护士应实施与病情相适应护理,保障患者安全,提高护理质量.分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定.由医师根据病情开启护理等级医嘱,护士执行.护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系,提出合理建议.四、分级护理制度四、分级护理制度(一)特级护理指征:一、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二、重症监护患者；三、各种复杂或者大手术后的患者；四、严重创伤或大面积烧伤的患者；五、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者；六、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；七、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者.一、每小时巡视患者,观察患者病情变化；二、根据患者病情,测量生命体征；三、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；四、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；五、提供护理相关的健康指导.四、分级护理制度一、严密观察患者病情变化,监测生命体征；二、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；三、根据医嘱,准确测量出入量；四、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理等,实施安全措施；五、保持患者的舒适和功能体位；六、实施床旁交接班.护理要求一、病情趋向稳定的重症患者；二、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；四、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者.Ⅰ级护理指征护理要求（三）Ⅱ级护理指征:一、病情稳定,仍需卧床的患者；二、生活部分自理的患者.护理要求:一、每二小时巡视患者,观察患者病情变化；二、根据患者病情,测量生命体征；三、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；四、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施；五、提供护理相关的健康指导.（四）Ⅲ级护理指征:一、生活完全自理且病情稳定的患者；二、生活完全自理且处于康复期的患者.护理要求:一、每三小时巡视患者,观察患者病情变化；二、根据患者病情,测量生命体征；三、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；四、提供护理相关的健康指导.四、分级护理制度五、护理交接班制度四二三一五交接班工作要按时进行,接班者应提前五-一零分钟到病区,阅读交班报告、护理记录等,在接班者未接班之前,交班者不得离开工作岗位.每天早晨集体交接班一次,由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题.晨会交班时间不应过长.值班者必须在交班前完成本班各项工作,防止遗忘治疗.写好交班报告及各项文件记录单,处理好用过的物品,遇有特殊情况必须详细交班.本班应完成的工作不交下一班去完成,并为下一班工作做充分准备,特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作,如药品、特殊检查与术前准备等,以便夜班能顺利地工作.医护人员交接班时必须衣帽整齐,按时交接班,严禁迟到、早退、脱岗.在岗时间必须履行职责,保证各项治疗、护理工作准确及时地进行.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况每班交接班时应严肃认真,必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）.五、护理交接班制度交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰,重点突出.护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性,运用医学术语.进修护士或实习护士书写护理记录时,由带教护士负责修改并签名.零六严格执行交接班检查制度,做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班,认真做好四看（四看:①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录.交接班人员应共同巡视,进行床旁交接.零八交接工作未结束之前,交班者不得离开工作岗位.接班时发现问题,应由交班者负责,交接不清者接班者负责.零七健全物品交接登记制度.建立被服及贵重仪器设备交接登记本.对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清,并签名.零九六、查对制度（一）医嘱查对制度一、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名,若有疑问必须问清后方可执行.二、对当日医嘱每天下午由护士和责任护士进行查对,各种治疗卡片与医嘱查对,并将查对结果记录在查对登记本上及签名.三、抢救患者时,下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿.抢救后及时通知医生补开医嘱.六、查对制度（二）服药、注射、输液查对制度一、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”.

三查:备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查.

八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法.

一注意:注意用药后的反应.二、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号,如不符合要求不得使用.六、查对制度三、摆药后必须经第二人核对方可执行.发药或注射时,如病人提出疑问,必须重新核实后,方可执行.口服药必须按时按次发放.四、对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史:使用毒、麻、限制药时,要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝.同时使用多种药物时,要注意配伍禁忌.五、因各种原因在本班未执行的医嘱,必须向下一班交代清楚,并做好记录.下一班护士执行该医嘱时,必须重新核对医嘱后,方可执行,并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上.六、查对制度查采血日期、血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破裂查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号,无误后,双方签字后,方可输入输血完毕应保留血袋二四小时,以备必要时送检输血查对制度六、查对制度术前准备及接患者时,应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）.查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等.查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全凡体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱垫,纱布、缝针,器械娥数目是否与术前相符,并做好手术护理记录手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检验单,标本送检时,应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查,无误后方可送检并登记.手术患者查对制度七、给药制度任何治疗应遵医嘱执行,一般不得执行口头医嘱,按医嘱规定的时间配药及给药,给药时提前或退后不得超过三零分钟,以免影响药效零一护士应掌握用药的作用及副作用零二用药时严格执行“三查八对”,准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间.认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字零三口服药做到发药到口,患者及家属不在时不得将药放在病人床头,及时收回空药杯零四抗生素需做过敏试验后方可使用零五注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量零六用药后应观察疗效和不良反应.如有过敏、中毒等反应,立即停用并报告医生,及时记录,必要时做好分存及检验等工作零七做好用药知识的健康教育.患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项,掌握正确的用药方法.零八八、护理查房制度护理查房:由科护士长主持,各病区护士长参加,每月一次,有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量,服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况由护理部主任主持,科护士长、护理部干事参加,每月一次以上,有专题内容,重点检查有关护理管理工作质量,岗位责任制、规章制度执行情况,服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况.护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况零一零二零三护理行政查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房护理行政查房八、护理查房制度一)、护理查房主要对象:新收危重病人,住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危.压疮评分超过标准的病人,院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人,潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高