带血运骨瓣移植干预股骨头坏死

七年制研究生：孙华胜导师姓名：阳富春教授(jiàoshòu)学科专业：骨科学学位类型：专业学位带血运骨瓣植骨早期干预预防青壮年股骨颈骨折术后骨折不愈合(yùhé)及股骨头缺血坏死系统评价共二十七页目录讨论结论meta分析(fēnxī)结果研究(yánjiū)方法研究目的研究背景共二十七页研究(yánjiū)背景

青壮年股骨颈骨折约占股骨颈骨折的37%，属于罕见的骨折类型，以高能量骨折为主，骨折类型复杂(fùzá)，移位明显，局部血运易受到破坏，术后发生骨折不愈合率（8.9%）及股骨头缺血坏死率（23.0%）高。研究背景

带血运骨瓣植骨常为股骨颈骨折骨不愈合、股骨头缺血坏死的补救措施，近年来一些文献报道以早期干预降低青壮年股骨颈骨折术后骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率为目的带血运骨瓣植骨。共二十七页本文(běnwén)通过Meta分析，探讨切开复位内固定联合股骨颈带血运骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，在降低术后骨折不愈合率及或股骨头缺血坏死率方面是否优于传统的单纯复位内固定治疗，旨在为合理治疗青壮年股骨颈骨折提供参考。目的(mùdì)共二十七页检索(jiǎnsuǒ)方法研究(yánjiū)方法数据库：Pubmed、TheCochraneLibrary、EMBASE中国知网、万方、重庆维普检索词：femoralneckfracture，youngadult，graft

股骨颈骨折，青壮年，植骨or骨瓣移植手工检索：《中华外科杂志》、《中华创伤杂志》《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》《中国矫形外科杂志》、《中华显微外科杂志》共二十七页纳入(nàrù)标准研究(yánjiū)方法研究类型：随机对照试验、半随机对照试验、队列研究研究对象：经临床诊断确诊为股骨颈骨折需要接受手术治疗的青壮年初治患者，年龄15-60岁。干预措施：植骨组行骨折复位内固定联合股骨颈带血运骨瓣植骨术，对照组行骨折单纯复位内固定术。测量指标：主要指标：术后骨折不愈合率（例）、股骨头缺血坏死率（例）；次要指标：术后髋关节功能优良率共二十七页排除(páichú)标准研究(yánjiū)方法回顾性病例报道而非对照研究。患者有恶病质、糖尿病、骨质疏松等其他影响骨折愈合因素。病理性骨折，疲劳性骨折。既往有髋关节周围疾病史。已经接受过股骨颈骨折内固定手术治疗者。病例年龄不在15-60岁范围内。共二十七页统计学方法(fāngfǎ)研究(yánjiū)方法统计工具：RevMan5.2效应量：相对危险度(RR)或优势比（OR），取95%CI异质性检测：χ²检验，计算I²。

I²＜50%，具有同质性，采用固定效应模型合并效应量

I²＞50%，存在异质性，当异质性无法消除时，采用随机效应模型合并效应量结果展示：森林图、漏斗图共二十七页检索(jiǎnsuǒ)结果初步检索并去除(qùchú)重复文献获得文献388篇，其中外文35篇，中文353篇初步筛选后获得文献26篇阅读文题及摘要后排除不符合纳入标准的文献362篇最后获得19篇文献纳入Meta分析，其中RCT8篇，列队研究11篇。阅读全文后排除不符合纳入标准的文献7篇共二十七页数据(shùjù)统计结果图表1

纳入研究的一般情况文献年龄（岁）骨折分型（Garden分型）性别（男/女）植骨组对照组植骨组（例数）对照组（例数）植骨组对照组YuXB2012-

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-孙晓新201019-5518-54Ⅲ29，Ⅳ9Ⅲ30，Ⅳ826/1228/10马业涛2011----

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-栾宏佳2000△----

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-侯明国2013△26.45±5.2126.89±5.35Ⅰ4，Ⅱ8，Ⅲ19，Ⅳ19Ⅰ6，Ⅱ9，Ⅲ18，Ⅳ12--谢延华2013△----

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-刘丽峰2013△34.8±1.435.2±2.1Ⅱ7,Ⅲ10，Ⅳ3Ⅱ8，Ⅲ10,Ⅳ212/813/7刘昌艺2013△32.2±4.531.5±3.8Ⅱ7，Ⅲ13,Ⅳ1Ⅱ8,Ⅲ10,Ⅳ212/913/7安宁2013△43.7±2.443.4±1.9Ⅱ8，Ⅲ33，Ⅳ11Ⅱ14，Ⅲ16，Ⅳ1539/1326/19王欣乐2010△18-5018-48Ⅱ3，Ⅲ13,Ⅳ17Ⅱ4，Ⅲ8，Ⅳ15

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-肖勋刚2006△-

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-林海200931.332.8Ⅲ82,Ⅳ42Ⅲ69,Ⅳ2776/4855/41郑远华200325-5622-49Ⅰ5，Ⅱ19，Ⅲ6，Ⅳ4Ⅰ12，Ⅱ26,Ⅲ38,Ⅳ623/1138/14沈彦2011-

-头下型18，经颈型24，基底型8头下型23，经颈型43，基底型20

--李志刚201345.7±2.448.7±2.4Ⅲ68，Ⅳ35Ⅲ62,Ⅳ3969/3464/37郑玉堂2004△-

-----梁培雄2003--Ⅲ27，Ⅳ32Ⅲ35，Ⅳ9--赵德伟2010△35.7±2.435.4±1.9Ⅱ13，Ⅲ20，Ⅳ7Ⅱ14，Ⅲ19，Ⅳ529/1116/22于鉴筠2013△39±341±4Ⅱ5,Ⅲ18,Ⅳ24Ⅱ4,Ⅲ16,Ⅳ2027/2032/17△原文中描述说明组间年龄、骨折类型、性别之间差异无统计学意义。共二十七页数据(shùjù)统计结果图表2

纳入文献数据提取结果文献总例数不愈合例数AVN例数髋关节功能优良率植骨组对照组植骨组对照组植骨组对照组植骨组对照组YuXB201244340228--孙晓新201038381337--马业涛20112220131220/2215/20栾宏佳2000304028414--侯明国20134545--2940/4530/45谢延华20132020131219/2018/20刘丽峰201320200215--刘昌艺201321200216--安宁201350420416--王欣乐20103327031431/3323/27肖勋刚20064033010436/4024/33林海200912496826826114/12462/96郑远华20033452060631/3439/52沈彦20117824022264/7814/24李志刚2013103101412518--郑玉堂200450861711248/5076/86梁培雄20035944152758/5933/44赵德伟201040380215--于鉴筠20134740033244/4735/40共二十七页方法学质量评价(píngjià)结果图表3

纳入RCT研究方法学质量评价纳入研究随机方法分配隐藏盲法措施不完整资料偏倚选择性报告偏倚其他的偏倚质量等级YuXB2012不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险不清楚B孙晓新2010不清楚不清楚不清楚低偏倚风险不清楚不清楚B马业涛2011不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险不清楚B栾宏佳2000不清楚不清楚不清楚低偏倚风险不清楚不清楚B侯明国2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险高偏倚风险不清楚B谢延华2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险不清楚B刘丽峰2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险不清楚不清楚B刘昌艺2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险不清楚不清楚B共二十七页方法学质量(zhìliàng)评价结果图表4队列研究文献NOS评分文献研究人群选择组间可比性结果测量总分安宁20133238王欣乐20103227肖勋刚20063238林海20093237郑远华20033227沈彦20113137李志刚20133238郑玉堂20043137梁培雄20033126赵德伟20103238于鉴筠20133227共二十七页Meta分析(fēnxī)结果骨折(gǔzhé)不愈合率比较共二十七页Meta分析(fēnxī)结果股骨头缺血坏死(huàisǐ)率比较共二十七页Meta分析(fēnxī)结果髋关节优良率比较(bǐjiào)共二十七页图１骨折不愈合率meta分析(fēnxī)漏斗图图２股骨头缺血坏死率meta分析(fēnxī)漏斗图图３髋关节功能优良率meta分析漏斗图发表偏倚估计结果共二十七页证据质量评价(píngjià)结果图表11结局指标证据质量GRADE总结表质量评价结果总表纳入病例数效应证据质量结局指标纳入研究研究设计研究局限性结果异质性结果不精确性间接证据发表偏倚观察组对照组RR（95%CI）骨折不愈合率18RCT、队列研究很严重△无无无无596507RR0.23（0.14~0.38）★★★☆中股骨头缺血坏死率19RCT、队列研究很严重△无无无无641552RR0.25（0.17~0.37）★★★☆中△RCT中随机方法、分配隐藏、盲法缺失，队列研究为低证据质量，故研究局限性定义为很严重共二十七页讨论(tǎolùn)骨折(gǔzhé)不愈合

从此次Meta分析结果看来，就单个研究而言，由于样本量小，大多数研究未能说明植骨组与对照组在降低骨折不愈合率有统计学差异，通过合并统计可以看到合并效应量完全位于无效线左侧，说明股骨颈带血运的骨瓣植骨治疗股骨颈骨折能降低术后骨折不愈合率。共二十七页讨论(tǎolùn)股骨头缺血坏死(huàisǐ)

从此次Meta分析结果看来，就单个研究而言，由于纳入样本量小，大多数研究亦未能说明植骨组与对照组组在降低股骨头缺血坏死率有差异，通过合并统计可以看到合并效应量完全位于无效线左侧，说明股骨颈带血运的骨瓣植骨治疗股骨颈骨折能降低股骨头缺血坏死发生率。纳入文献中失访病例少，对结局造成的影响小，随访时间基本都超过1年，但仍可能存在部分病例未能在随访时间内发生股骨头缺血坏死的结局事件，仍需设计随访时间更充分的研究来加强该结论的说服力。共二十七页讨论(tǎolùn)异质性分析(fēnxī)临床异质性：纳入19篇文献符合纳入标准，研究人群为15—60岁罹患股骨颈骨折的病人，且基线数据提示损伤的类型及程度相似，临床异质性小

方法学异质性：8篇RCTs属于低质量的随机对照研究，11篇列队研究属于较高质量的列队研究，19篇研究的方法学质量相似，方法学异质性小统计学异质性：在合并分析之前已进行统计学异质性检验，结果示各研究间统计学异质性小共二十七页讨论(tǎolùn)研究(yánjiū)的局限性①缺乏高质量、标准化的随机对照试验。②研究地点的局限性。③由于青壮年股骨颈骨折人群发病率低，单研究的样本量小，或需要的研究期限较长，增加了偏倚风险。④多数纳入研究在随访标准描述方面模糊，在股骨头缺血坏死率方面，不能排除随访时间不充分的偏倚风险。共二十七页讨论(tǎolùn)GRADE证据(zhèngjù)质量及推荐级别本研究结论证据质量为中证据质量级别（B）。虽然此次meta分析的结果显示内固定联合带血运骨瓣植骨在降低骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率疗效上优于传统单纯复位内固定治疗，但鉴于中级证据级别，且此次纳入研究的患者均来自国内，对结论外推造成影响，结论推荐强度为弱推荐（2）。共二十七页结论(jiélùn)综上所述，内固定联合带血运骨瓣植骨与单纯复位内固定相比较，术后骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率更低，且术后髋关节优良率更高，证据质量为中级，推荐强度为弱推荐。

今后尚需进一步开展设计更严谨(yánjǐn)，样本量更大，随访时间更长，评价指标更全面详实的随机对照试验，尤其是多中心的随机对照试验来进一步验证本次结论。共二十七页致谢至此，我的大学生涯即将画上句点。这两年的研究生生活让我感到非常