冠脉病变分级

1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。

表11988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型

病变特征A型病变B型病变C型病变

病变范围局限性，＜10mm管状，10-20mm弥漫，＞20mm

病变形态同心性偏心性————

是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲

是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）严重成角（＞90。）

病变外形管壁光滑管壁不规则————

钙化程度无或轻度中重度————

闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月

病变部位非开口部开口部————

分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支

血栓形成无有————

静脉旁路移植血管————-脆性退行性病变

成功率＞85%60%-85%＜60%

危险性低中等高

近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。

表2病变的危险度分级

低危险中危险高危险

孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）

对成性病变偏心病变瘤样扩张

非成角病变中度成角（＞45。但＜90。）重度成角（＞90。）

近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲

管壁光滑管壁不光滑

非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝

非开口病变开口病变左主干病变

未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支

不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变

三、心肌梗死溶栓试验血流分级

即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。TIMI0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。

TIMI1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。

TIMI2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。

TIMI3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。

四、完全血运重建和不完全血运重建

完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于＞50%狭窄的所有≥2．0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1．5mm以上的冠状动脉存在＞50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。

血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。

进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。若患者系糖尿病合并