医学教程 急性胰腺炎

第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

1.掌握:急性胰腺炎的临床表现、诊断及治疗原则2.熟悉:急性胰腺炎的辅助检查、并发症及鉴别诊断。3.了解:急性胰腺炎的常见病因及发病机制4.能够对急性胰腺炎患者作出正确的诊断及进行合理的治疗。5.能够开展急性胰腺炎的健康教育及社区预防等卫生工作【教学目标】第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

急性胰腺炎:是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化出血甚至坏死的炎症反应。临床表现：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。轻症急性胰腺炎：以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好重症急性胰腺炎：胰腺出血坏死,常继发感染腹膜炎和体克等,病死率高。

临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种【概述】第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

常见病因有胆道疾病、大量饮酒等,我国胆道疾病是最常见病因(一)胆道疾病“胆源性胰腺炎”①胆汁逆流人胰管,激活胰酶；②十二指肠液反流入胰管,激活胰酶;③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等,也可能通过胆胰间淋巴交通支扩散到胰腺、激活胰酶,引起急性胰腺炎。(二)大量饮酒和暴饮暴食(三)胰管梗阻(四)其他【病因】第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

(一)急性水肿型大体上可见胰腺肿大、水肿、分叶模糊,质脆,胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质充血水肿、炎症细胞浸润,可见散在的点状脂肪坏死(二)急性坏死型大体上可见胰腺呈红褐色或灰褐色,有明显出血区,分叶结构消失。胰腺及胰腺周围组织有较大范围的脂肪坏死灶,称为钙皂斑。组织学检查见胰腺组织凝固性坏死和出血,坏死灶内细胞结构消失,周围有炎症细胞浸润。继发感染可见脓肿,病程长者可见胰腺假性囊肿和瘘管形成。【病理分型】第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。根据病情严重程度分为：【临床表现】轻症急性胰腺炎(MAP)有急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症中度重症急性胰腺炎(MsAP)有急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变伴有一过性器官功能衰竭(48小时内可自行恢复)或伴有局部或全身并发症而不存在持续性器官功能衰竭重症急性胰腺炎(SAP)有急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变伴有持续性器官功能衰竭(持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、循环系统或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个器官)。第十章急性胰腺炎

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(一)症状1.腹痛：

为本病的主要表现和首发症状,位于上腹部,可向腰背部呈带状放射,多为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,阵发性加剧。疼痛在卧位时加重,弯腰抱膝或前倾坐位可减轻,进食可加剧,不能为一般胃肠解痉药缓解。

轻型腹痛较轻,3-5天即缓解;重型腹痛严重而持续,渗液扩散可引起全腹痛。【临床表现】第十章急性胰腺炎

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(一)症状2.恶心、呕吐及腹胀

多数患者伴有恶心、呕吐,常在腹痛后不久出现,可频繁发作,呕吐物为胃内容物和胆汁,呕吐后腹痛多无缓解,常伴有腹胀,严重者出现麻痹性肠梗阻。3.发热

多数患者有中度以上发热,持续3~5天。持续发热1周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑继发感染。【临床表现】第十章急性胰腺炎

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(一)症状4.低血压或休克

只见于重症急性胰腺炎。患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷等,有极少数休升高者应怀疑有继发感染,如胰腺脓肿或胆道感染等。突然发生,甚至发生猝死。胰腺炎症时大量血液和血浆滲出,导致低血容量,是休克的主要原因。腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩力减弱,并发消化道出血等因素也促进休克的发生。【临床表现】第十章急性胰腺炎

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(一)症状5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱

多有程度不等的脱水、低钾血症,呕吐频繁可有代谢性碱中毒，重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒,30%-60%重症患者伴有低钙血症(<2mmo/L),系大脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙,大量消耗钙所致,也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关。此外,由于胰腺破坏和胰高血糖素释放,部分重症患者伴血糖增高,偶可发生糖尿病醒症酸中毒或高渗性昏迷。【临床表现】第十章急性胰腺炎

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(二)体征1.轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻,往往与主诉腹痛程度不符,仅有上腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,可伴有腹胀和肠鸣音减弱。2.重症急性胰腺炎：腹膜炎症状胰酶、坏死组织及岀血可沿腹膜间曒与肌层滲入腹壁下Gey-Turner征：两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。Cullen征：脐周皮肤青紫。在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时可出现黄疸【临床表现】第十章急性胰腺炎

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(二)体征Gey-Turner征：两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。Cullen征：脐周皮肤青紫。【临床表现】第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

(一)局部并发症1.胰瘘

急性胰腺炎致胰管破裂,胰液从胰管漏出>7天即为胰瘘。胰瘘分为胰内瘘和胰外瘘胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘；胰外痿：胰液经腹腔引流管或切口流出体表假性囊肿:多发生于SAP起病3~4周,初期为液体积聚,无明显囊壁,此后由纤维组织和肉芽组织构成囊壁,囊液内含胰腺分泌物及坏死组织碎片,无细菌。囊肿大时可产生压迫症状,囊肿破裂后可致胰源性腹水。【并发症】第十章急性胰腺炎

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(一)局部并发症2.胰腺脓肿

SAP患者胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染,形成胰腺脓肿,患者常有高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。3.左侧门静脉高压

胰腺假性囊肿压迫和炎症,可引起牌静脉血栓形成,继而脾大,胃底静脉曲裂后可出现致命性大出血【并发症】第十章急性胰腺炎

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(二)全身并发症1.多器官功能衰竭①急性呼吸衰竭;②急性肾衰竭;③循环衰竭;④胰性脑病。2.全身感染早期以革兰阴性杆菌为主,后期常为混合菌,且败血症常与胰腺脓肿同时存在,病情严重患者机体的抵抗力低抗生素应用等易发生真菌感染。3.消化道出血上消化道出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所致,下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致4.慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎,可并发糖尿病。【并发症】第十章急性胰腺炎

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(一)淀粉酶测定血清淀粉酶在起病后2-12小时开始升高,48小时开始下降,持续3-5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶值越高,诊断正确率越大,但淀粉酶升高的幅度与胰腺炎的病情严重程度不成比例。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高,但般低于正常值2倍。尿淀粉酶受患者尿量的影响,其变化仅作参考,通常在发病后12~14小时开始升高,下降缓慢,持续1~2周。胰源性腹水和胸腔积液中的淀粉酶亦明显增髙。【实验室及其他检查】第十章急性胰腺炎

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(二)血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在起病后24~72小时开始上升,持续7~10天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,且特异性也较高。(三)C反应蛋白(CRP)CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物,有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性,在胰腺坏死时CRP明显升高。(四)血常规多有白细胞增多及中性粒细胞核左移【实验室及其他检查】第十章急性胰腺炎

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(五)生化检查1.暂时性血糖升高：与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关。2.持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死,提示预后不良。3.暂时性低钙血症(<2mmol/L)常见于重症急性胰腺炎,低血钙程度与临床严重程度平行,若血钙<1.5mmL提示预后不良。4.部分患者可出现高胆红素血症,多于发病后4~7天恢复正常。【实验室及其他检查】第十章急性胰腺炎

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(六)影像学检查1.腹部超声

急性胰腺炎的常规初筛影像学检查；

后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义,常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。2.腹部CT平扫有助于确定有无胰腺炎,胰周炎性改变及胸、腹腔积液;增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法,一般应在起病1周左右进行。【实验室及其他检查】第十章急性胰腺炎

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1.临床上符合以下3项特征中的2项,即可诊断为急性胰腺炎:①与急性胰腺诊澎炎符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射);②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性>正常上限值的3倍:③急性胰腺炎的典型影像学改变。【诊断】第十章急性胰腺炎

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2.急性胰腺炎分级区别轻症与重症胰腺炎十分重要,因两者的临床预后截然不同。有以下表现者应当按重症胰腺炎处置:①临床症状:烦躁不安、四肢冷、皮肤呈斑点状等休克症状:②体征:腹肌强直、腹膜刺激征Grey-Turner征或Culn征;③实验室检查:血钙显著下降2mmol/L以下，血糖11.1mmol/L(无糖尿病史),血尿淀粉酶突然下降;④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水【诊断】第十章急性胰腺炎

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1.消化性疡急性穿孔

有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,血清淀粉酶增高不如急性胰腺炎明显,立位X线透视可见膈下有游离气体2.胆石症和急性胆囊炎

常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常向右肩青部放射,Murphy征阳性尿淀粉酶轻度升高,发作时可有黄疸。B超X线或CT检查可发现胆石症、胆囊炎征象【鉴别诊断】第十章急性胰腺炎

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3.急性肠梗阻

腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,无排气,可见肠型、蠕动波,机械性肠梗阻肠鸣音亢进,有气过水声。腹部X线可见梗阻部位以上的肠管扩张和液气平面4、急性心肌梗

死少数患者有急腹症样的剧烈腹痛,患者常有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图有特异性演变的心肌梗死图像,血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常【鉴别诊断】第十章急性胰腺炎

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急性胰腺炎治疗的两大任务：寻找并祛除病因和控制炎症。治疗方法：取决于病理类型和严重程度。轻症急性胰腺炎经支持疗法、减少胰液分泌及抑制胰酶活性等治疗即可取得较好效果。重症急性胰腺炎必须早期发现,采取综合性措施积极抢救【治疗】第十章急性胰腺炎

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(一)轻症急性胰腺炎大多数急性胰腺炎属于轻度急性胰腺炎,经3~5天积极治疗多可治愈。治疗措施:①禁食;②胃肠减压:③静脉补液,积极补充血容量,维持水电解质和酸碱平衡;④止痛:腹痛剧烈者可予哌替啶,每次50-100mg肌内注射,不推荐用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,前者会收缩Oddi括约肌,后者会诱发或加重肠麻痹;⑤抗生素:轻型不推荐常规使用,但胆源性急性胰腺炎应给予抗生素;⑥抑酸治疗:H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎1.监护

从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭,可经历时间不等的发展过程,病情变化较多应予细致的监护,根据症状、体征、实验室检测、影像学变化及时了解病情发展。高龄、肥胖(BM>25)、妊娠等患者是SAP的高危人群,采用APACHEⅡ评分有助于动态评估病情程度【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎2.器官支持(1)液体复苏:旨在迅速纠正组织缺氧,也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关,因此,如心功能容许,在最初的48小时静脉补液量及速度为200-250ml/h,或使尿量维持在0.5ml/(kg.h)。中心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助,但急性胰腺炎时,因腹胀、麻痹性肠硬阻使腹腔压力异常升高而影响中心静脉压的准确性,应予注意。此外,还应根据病情补充白蛋白、血浆或血浆代用品,维持血浆胶体渗透压。组织中乳酸堆积,代谢性酸中毒较常见,应积极补充碳酸氢钠【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎2.器官支持(2)呼吸功能支持:轻症患者可予鼻导管、面罩给氧,力争使动脉氧饱和度>95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘追时,应给予正压机械通气,并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量,总液量宜200m且适当使用利尿剂。(3)肠功能维护:导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀,当患者没有胃内容物潴留时,可停止胃肠减压早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎2.器官支持(4)连续性血液净化:

当患者出现急性肾功能不全时,连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用,清除体内有害的代谢产物或外源性毒物,达到净化血液的目的。SAP早期使用,有助于清除部分炎症介质,有利于患者肺、肾、脑等重要器官功能的改善和恢复,避免疾病进一步恶化。【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎3.减少胰液分泌(1)禁食:食物是胰液分泌的天然刺激物,起病后短期禁食,降低胰液分泌,减轻自身消化(2)抑制胃酸:胃液也可促进胰液分泌,适当抑制胃酸可减少胰液量,缓解胰管内高压。(3)生长抑素及其类似物:天然生长抑素由胃肠黏膜D细胞合成,它可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌。急性胰腺炎时,循环中生长抑素水平显著降低,可予外源性补充生长抑素250-0ug/h,或生长抑素类似物奥曲肽25-50μg/h,持续静脉滴注【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎4.镇痛

多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后,腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者,可肌内注射哌替啶止痛,每次50-100mg。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力,胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹,故均不宜使用【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎5.急诊内镜或外科手术治疗祛除病对胆源性急性胰腺炎,应尽早行治疗性内镜逆行胰胆管造影术。内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等既有助于降低胰管内高压,又可迅速控制感染。这种微创对因治疗的疗效肯定,创伤小,可迅速缓解症状,改善预后,缩短病程,节省治疗费用,避免急性胰腺炎复发。大部分患者可通过内镜治疗获得成功,少数患者或不具备内镜治疗条件的医院则需外科手术解除梗阻适于急诊内镜治疗的其他病因包括:Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫等。由于泥沙样微胆石、Oddi括约肌功能障碍难以通过影像学获得明确诊断,需要动态观察病情,细致搜集证据。ERCF具有诊断兼治疗的作用【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎6.预防和抗感染

急性胰腺炎本是化学性炎症,但在病程中极易感染,是病情向重症发展甚至死亡的重要原因之一。其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取:①导泻清洁肠道,可减少肠腔内细菌过快生长,促进肠蠕动,有助于维护肠黏膜屏障。可给予33%硫酸镁每次30~50m或芒硝。在此基础上,口服抗生素可进一步清除肠腔内及已进入门静脉系统的致病菌。②尽早恢复肠内营养,有助于受损的肠黏膜修复,减少细菌移位。【治疗】第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

(二)重症急性胰腺炎7.营养支持MAP患者：在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。SAP患者：在肠蠕动尚未恢复前,应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷,注意补充水溶性和脂溶性维生素,采用全营养混合液方式输入。当病情缓解时,应尽早过渡到肠内营养。恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始,逐渐增加食量和蛋白质,直至恢复正常饮食。【治疗】第十章急性胰腺炎

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(二)重症急性胰腺炎8.择期内镜、腹腔镜或手术祛除病因

胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌,胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术,尽可能选用微创方式。【治疗】第十章急性胰腺炎

消化系统第十章急性胰腺炎

(二)重症急性胰腺炎9.胰腺局部并发症(1)胰腺和胰周坏死组织继发感染:通常发生在急性胰腺炎发作2周后,少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有:①体温>38.50℃,白细胞>16×109/L。②腹膜炎体征眀显,腹膜刺激征