激越管理的22项建议(精神科患者激越的评估和管理)

2016年WFSBP专家共识：激越管理的22项建议（摘译）世界生物精神病学会联合会（WFSBP）发布了《精神科患者激越的评估和管理：专家共识》。以下为工作组针对精神科患者精神运动性激越评估及管理的22项建议。精神运动性激越（下文简称激越）与很多精神疾病相关，如精神分裂症、双向情感障碍、焦虑症、抑郁症等，是精神科急诊、住院和门诊病人常见的状况，而不恰当的评估与管理可能造成不必要的强制或镇定治疗，或是激越进展成为暴力行为，造成严重后果。在美国每年有1700万激越急诊患者，另有20%～50%的患者存在激越风险。为对激越管理达成共识，来自欧洲、北美、南美、亚洲的24位专家从2175篇相关文章中遴选出124篇，并就此达成22项共识。本文发表在TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry上，通讯作者为西班牙巴塞罗那大学的Vieta教授。一、病因学及鉴别诊断1、若患者无既往诊断或信息不足，应首先将激越视为全科躯体疾病所致，直至证明另有病因。2、针对激越患者的常规躯体检查包括全套的生命体征、血糖（指血）、血氧水平及尿毒理学检测。二、针对镇静水平的评估3、治疗激越后，应系统评估患者所处的镇静水平。三、非药物干预手段4、针对激越患者，首先考虑使用的干预手段永远是口头“降温”（de-escalation）、改善环境及其他着眼于提高患者参与度的策略，而非躯体约束。5、针对轻中度激越患者，应永远尝试口头“降温”，进而避免使用躯体约束。6、只有当患者可能对自己或他人造成显著伤害，且其他方法均不可用时，才应使用躯体约束作为最后的策略。7、面对暴力风险，当事患者、工作人员及其他患者的人身安全应着重考虑。8、若确有必要对激越患者实施约束和隔离，不仅需要进行适宜的监测观察，还应使用质量指标（QI，评估住院医疗质量的指标）进行衡量。9、针对躯体约束的患者，必须机警地记录其监测情况：约束后的第一个60分钟内，应每15分钟测量一次生命体征；随后的4个小时内应每30分钟测量一次，或直到其醒转。10、一旦患者经评估不再对自己和/或他人具有危险性，躯体约束即应尽早解除。11、只要有可能，应优先考虑非侵入性治疗，而非侵入性治疗。四、药物干预12、针对药物类型及给药方式，激越患者自己应尽可能参与选择。13、药物治疗的主要目标是使激越患者快速安静下来，而非过度镇静。14、若计划进行非患者自愿的药物干预，医疗团队内部应达成一致，且认真完善操作准备。15、针对轻度激越患者，应优先考虑口服药物（包括口服液及口崩片），而非肌注剂型。16、针对严重激越患者，快速起效及可靠性是选择给药方式的最重要因素。17、针对继发于酒精戒断的激越患者，应优先考虑使用苯二氮䓬类药物治疗，而非抗精神病药。18、针对与酒精中毒相关的激越患者，应优先考虑使用抗精神病药治疗，而非苯二氮䓬类药物。19、针对轻中度激越患者，若需要快速起效，可考虑使用抗精神病药吸入剂型。20、鉴于联用可能带来的危险效应（低血压、心动过缓及呼吸抑制），不应同时使用奥氮平和苯二氮䓬肌注剂型。21、尽可能避免静脉给药，除非别无他选。22、老年激越患者所使用的药物剂量宜低，通常介于标准成人剂量的1/4至1/2之间。激越的临床特点激越的主要特征为坐立不安、存在过度或半目的性的运动、易怒、对内在及外界刺激的过度反应和不稳定的临床病程。DSM-5对激越的定义为与内在感觉紧张相关的过度活动，一般是无用且重复的，包含踱步、坐立不安、手出汗、扯衣服等。虽然攻击性增强不是激越的核心特征，激越病情的进展可能导致攻击性和暴力行为。14%的精神分裂症住院患者在入院时即表现激越及攻击性和暴力行为，其中20%的患者终生会出现数次激越。激越也是双向情感障碍躁狂期及混合期最常发生的状况，而重症抑郁发病期的激越发作提示潜在的双向情感障碍。值得注意的是，混合抑郁期的激越和思维奔逸与高自杀风险相关，尤其是冲动型自杀，是自杀行为的预警因素。同样值得注意的是，激越不仅与多种精神障碍相关，还与器质性疾病及物质滥用及中毒有关，临床上需要首先加以鉴别。激越的临床评估激越患者的不配合及难以给出相关病史使得激越的临床评估尤为困难，医生很多时候不得不依赖有限的信息作出决策。通常，完整的精神病学评估在患者平静下来后才能完成，因为让患者面谈与自评可能会加重激越甚至激发攻击行为。虽然一些征兆可以预警攻击性和暴力行为，但大多数焦虑升级为激越或暴力行为是难以预测的。1.流行病学及鉴别诊断在评估环节中，医生需要尽快开始精神状态检查，以确定病因、指导干预。在此情景下，陈述性诊断并不是目标，而确定鉴别诊断类型（以下四类），保证病人安全并制定相关管理策略才是首要目标。激越病因可以分为四类：躯体疾病、物质中毒、精神疾病和未定原因的。为获得准确的鉴别诊断，首先要测量生命体征并参考既往病史（如果有），同时排除威胁生命的躯体症状。对于无既往精神病史的患者，考虑躯体疾病。可能导致激越的躯体及精神因素如下：（1）躯体状况导致的激越头部外伤、脑炎、脑膜炎或其他感染、脑病，尤其是肝衰竭和肾衰竭引起的、环境中毒素接触、代谢紊乱如低钠血症、低钙血症和低血糖、缺氧、甲状腺病、癫痫发作后、药物毒性（抗精神病药物或抗癫痫药物）。（2）药物中毒或戒断导致的激越酒精、其他药物如可卡因、摇头丸、氯胺酮、「浴盐」、吸入剂和甲基苯丙胺（3）精神疾病导致的激越精神障碍、躁狂及混合期、激越性抑郁、焦虑症、人格障碍、反应性或情境性激越（适应综合征）、自闭症谱系障碍。谵妄、药物中毒或戒断和认知损害应在精神疾病前予以考虑。在急诊情境下，谵妄很容易被误认为精神障碍，表现为知觉改变，难以集中、保持或转移注意力。认知损害可待患者平静后通过迷你精神状态检查或简要精神状态检查进行评估。药物使用史可帮助评估药物中毒或戒断。未分类的激越应先考虑躯体疾病相关。2.精神病性激越的评估工具现有的评估工具涵盖激越的严重程度及患者的攻击性/暴力行为预警，可分为自评量表与观察者评分量表。唯一的自评量表BAM是一个三项清单，可以衡量患者对激越的主观感受和一周内激越的严重程度，可用于激越及激越相关自杀的评估。（1）精神病学情境下激越的心理评估工具激越严重性量表（ASS）、行为活动评分量表（BARS）、简要激越测量（BAM）、临床攻击性整体印象量表（CGI-A）、Cohen-Mansfield激越清单（CMAI）、外显攻击量表（OAS）、外显激越严重性量表（OASS）、积极消极症状量表兴奋性部分（PANSS-EC）、员工观察攻击性量表（SOAS）。（2）评估激越和攻击性/暴力行为检查表

Broset暴力检查表（BVC）、既往史、临床、风险管理-20（HCR-20）、McNiel-Binder暴力筛查检查表（VSC）。其他量表为观察者评分量表，其中ASS简单易行，不需患者参与，可用于急诊筛查；相比之下为老年人长期关怀设计的CMAI和OASS不适合急诊情景；BARS可有效评估治疗效率；OAS将攻击分为四种类型：语言攻击、对物体的攻击、自我攻击和对他人的躯体攻击，特异性（0.97）和敏感性（0.80）较高；PANSS-EC从敌对性、不配合程度、冲动、紧张和兴奋五方面评估患者，曾用于激越的药效评估，简单易行；SOAS从激发、患者攻击方法、攻击目的、受害者结果和停止攻击方法来评估急性患者攻击严重性。3.激越患者攻击性行为风险激越是一个动态的过程，可能迅速从焦虑发展到攻击性/暴力行为。为避免暴力行为的发生，需要尽早对存在激越升级行为的鉴别。在发展为激越之前，患者可有如下表现：敌对情绪、紧张或有攻击性的面部表情、坐立不安、威胁性的手势或姿势、讲话声音增大、动作突然、人际距离减少、语言威胁、目光接触延长和躯体损害。年轻、男性、未婚、具有精神分裂症或双向情感障碍（尤其是具有阳性精神症状或共病物质滥用障碍）、既往激越史、自残行为、自杀尝试史和物质滥用史为攻击性行为的风险因素。BVC量表可以从混淆、易怒、喧闹、躯体威胁、语言威胁和对物体的攻击6方面预测24小时内的攻击风险。激越的管理激越的治疗方法有四种：环境调节、语言降阶、躯体束缚或隔离和药物干预。专家认为应首选语言降阶和环境调节，而躯体束缚为最末选择。关于药物治疗，理想状态平静是但不过度镇定。在轻度激越患者中，口服或吸入药物较肌注为首选，尽量不用静脉注射。急诊精神治疗的目标为：排除医疗原因导致的症状；快速稳定急性症状；避免强制；在限制最少的情况下治疗；组成治疗联盟；保证合适的处置和治疗后计划。1.激越的非药物干预在保证患者安全的基础上，医生要注意保证自身安全，如不单独在封闭的房间里与患者谈话，不长时间直视患者等。建议两人或多人同时参与激越患者的治疗。语言降阶疗法可以平静患者、增加配合度并减少可能的暴力行为。一些常见的语言降阶技巧见表五。降阶技巧的原则为：体现尊重，注意个人空间；不要刺激患者；建立言语接触；简洁；鉴别患者的想法和感觉；仔细倾听；同意患者观点或求同存异；做出明确的规定；为患者提供建议和乐观想法；询问患者和相关工作人员。躯体束缚和隔离对患者的躯体和心理均会造成不良影响，情绪亢奋状态下的躯体束缚可能导致心脏问题、窒息等危险状况，而患者可能在隔离中自伤。这两者仅当患者对其他人可能造成即将发生的危险时采用并加以药物干预，时间越短越好。永远不能作为惩罚措施、员工方便或替代某种治疗。2.激越的药物干预对于急性激越，理想的药物治疗有以下标准：无创、易于使用；快速平静患者并避免过度镇定；快速起效，作用时间充足；副作用、药物相互作用风险小。激越的治疗主要使用苯二氮卓类（BZDs）、第一代抗精神病药物（FGA）和第二代抗精神病药物（SGA）。除了传统的口服和静脉给药，近年来产生了肌注SGA和患者友好的口服（口腔崩解片）、舌下和吸入制剂。氟哌啶醇是治疗激越的最主要药物，也是目前治疗的金标准。根据综述，劳拉西泮和氟哌啶醇是经典有效的治疗选择。此外，专家组推荐SGA或SGA与劳拉西泮合用作为一线药物，虽然SGA效率与FGA无实质性差别。治疗时应优先选择口服、舌下或吸入制剂，后考虑肌注或静脉注射。口服SGA中，奥氮平与氟哌啶醇一样有效且剂量灵活，利培酮表现不比其他抗精神病药物更好，阿哌利唑与奥氮平表现相当，喹硫平比安慰剂好但效果不及氟哌啶醇，阿塞那平比安慰剂效果好。关于口服联合用药，合用FGA如氟哌啶醇和左美丙嗪比单用氟哌啶醇效果好；合用利培酮和劳拉西泮与氟哌啶醇与劳拉西泮合用效果相当，但比静注劳拉西泮效果好；利培酮和氯硝西泮合用与肌注氟哌啶醇相当；关于攻击的治疗，喹硫平与锂盐、双丙戊酸钠合用效果优于安慰剂与锂盐、双丙戊酸钠。关于肌注治疗，劳拉西泮与氟哌啶醇效果相当；氯硝西泮和氟硝西泮与氟哌啶醇效果相当；咪达唑仑比氟哌啶醇单用或合用效果更优，并与氟哌利多效果相当。但是，BZDs与SGA相比时效果劣于奥氮平但与阿哌利唑相当。肌注FGA氟哌利多优于氟哌啶醇但是与咪达唑仑效果相当；氟哌啶醇并不比氯丙嗪更优；将SGA与FGA进行比较时，氟哌啶醇和氟哌利多都不比奥氮平更优；氟哌啶醇与阿立哌唑或齐拉西酮效果相当。肌注SGA奥氮平与阿哌利唑比安慰剂有效，并各自在一个研究中比肌注劳拉西泮有效或效果相当；齐拉西酮10或20mg比2

mg更有效。关于组合肌注，氟哌啶醇与异丙嗪合用比氟哌啶醇或劳拉西泮单用更有效，但不必咪达唑仑或奥氮平更有效；氟哌啶醇与BZD合用与奥氮平单用效果相当并比氟哌啶醇或劳拉西泮单用更优。静脉注射治疗氟哌利多比劳拉西泮更优，与咪达唑仑或奥氮平效果相当；另有一例比较氟哌啶醇与丙戊酸盐，结果为两者相当。此外，最新的洛沙平吸入制剂效果和尼古丁透皮制剂优于安慰剂，其他临床实验正在进行。3.特殊人群中的激越管理（1）孕妇中激越的研究较少，专家达成共识建议选择氟哌啶醇作为一线治疗药物，此外有三个未达成共识的二线治疗药物：单用BZD或单用利培酮，或是合用一个BZD和一个FGA。值得注意的是