中枢神经系统感染(CentralNervousSystemInfection)

中枢神经系统感染性疾病中国医科大学附属第一医院神经内科刘华岩何谓中枢神经系统感染？各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。概述分类:根据部位分为1.脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎2.脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎3.脑膜脑炎根据发病情况及病程分为1.急性2.亚急性3.慢性感染途径：（1）血行感染（2）直接感染（3）神经干逆行感染根据特异性致病因子分为

1.病毒感染

2.细菌感染

3.真菌感染

4.寄生虫感染

5.朊蛋白感染等CNS最常见的病毒感染性疾病，由单纯疱疹病毒（HSV）引起最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害（故又称为急性坏死性脑炎、出血性脑炎）单纯疱疹病毒性脑炎1.病因及发病机制HSV（单纯疱疹病毒）：嗜神经DNA病毒 （I型和II型）I型（90％）、II型（6－15％）原发口腔、呼吸道感染沿三叉神经逆行并潜伏至三叉神经节，病毒活化后感染（70％），病毒直接感染入脑占25%2.病理颞叶、额叶等部位出血性坏死大脑皮质的坏死常不完全病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry

A型包涵体3.临床表现任何年龄、季节均可发病，潜伏期2-21天，平均6天前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状多急性起病，约25%患者可有口唇疱疹史体温可达38-40℃，头痛、轻微的意识、人格改变，精神症状、智能障碍神经症状意识障碍（多数）偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动、脑膜刺激征等全身性或部分性痫性发作（1/3病人）脑实质坏死、脑水肿、颅内压增高，脑疝病程数日-2个月预后差，死亡率40-70%，早期有效的治疗可降低死亡率4.辅助检查脑电图：弥漫性高波幅慢波（单、双侧颞区、额区），尖波与棘波（颞区）头颅CT：可正常，也可单、双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度灶，其中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶T1WIT2WI增强脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高白细胞数明显增多（50-500×106／L），最多可高达1000×106／L，以淋巴细胞或单核细胞为主；可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，多低于1500mg/L糖与氯化物多数正常脑脊液病原学检查对诊断颇有意义检测HSV抗原：早期CSF中HSV抗原阴性可作为排除本病的依据之一检测HSV特异性IgM、IgG抗体检测CSF中HSV-DNA：标本在发病2周内送检光镜下脑组织出血性坏死，电镜下核内CowdryA型包涵体、细胞内病毒颗粒5.诊断临床诊断依据有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹；起病急，病情重。临床表现有上呼吸道感染前驱症状如发热、咳嗽等。脑实质损害的表现，如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。脑脊液常规检查符合病毒感染特点：红、白细胞数增多，蛋白增高，糖和氯化物正常。脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电。头颅CT或MRI显示额、颞叶软化病灶。确诊尚需选择如下检查脑脊液中发现HSV抗原或抗体脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸脑脊液PCR检测发现该病毒DNA

脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定

PCR检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎6.鉴别诊断带状疱疹病毒性脑炎临床少见，病变程度相对较轻，预后较好，CT无出血性脑坏死肠道病毒性脑炎多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，CSF中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断巨细胞病毒脑炎临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者急性播散性脑脊髓炎感染或疫苗接种后急性发病，脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征7.治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键治疗原则：积极抗病毒、抑制炎症、降颅压、防止并发症抗病毒治疗肾上腺皮质类固醇抗菌治疗对症支持治疗1.抗病毒治疗无环鸟苷（阿昔洛韦，Acyclovir）：首选鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用

15-30mg/kg/d，分3次静脉滴注；或500mg/次，每8小时一次静脉滴注，连用10-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等刚昔洛韦（Ganciclovir）抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。2.肾上腺皮质类固醇能控制炎症反应和减轻水肿原则：早期、大量、短程给药3.抗菌治疗4.对症支持治疗降温、抗癫痫、镇静、脱水降颅压、神经细胞营养剂、恢复期康复治疗病例分析丁某某，男，41岁。主诉：发热、头痛5天，意识障碍3天，反复抽搐1天。现病史：5天前发热38-39℃，发热时头痛、恶心，但未吐。在当地应用抗生素（名称、剂量不祥）治疗，不见缓解。3天前出现精神症状，不认识家人及同事，说胡话，说他中了大奖500万，有人要害他。同时出现尿床和大便排在裤子里。1天前出现抽搐，表现为呼之不应，双眼向上翻，面色青紫，四肢伸直继之以四肢抖动，持续约5分钟，伴有尿失禁和舌咬伤。抽搐共发作4次来诊。病来进食差，高热不退。既往史：健康。病例分析体格检查：T38.2℃，P98次/分，R18次/分，Bp18/10.7kPa。心肺腹未见异常。神经系统检查：意识不清，浅昏迷。双侧瞳孔等大正圆，瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏。鼻唇沟双侧对称。刺激后四肢可动。肱二、三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常。双侧Babinski征阳性。颈软，Kernig征阴性。辅助检查：头CT：未见确切病灶。胸部X线片：可见肺纹理增粗。血常规：WBC9.0×109/L，Gran80%，RBC5.12×1012/L，Hb13.2g/L，PLT125×109/L病例分析问题1根据病史、体格检查和辅助检查首先考虑为何种疾病？问题2为进一步确诊，应进行那些检查？病例分析脑脊液：外观微黄，压力240mmH2O，细胞数120×109/L（＜10×109/L），蛋白定量900mg/L（＜600mg/L），糖2.7mmol/L（2.5－4.4mmol/L），氯化物130mmol/L（120－130mmol/L），未查到隐球菌。脑电图：全导联可见极多慢波，以右侧颞导联更为显著。广泛重度异常脑电图。病例分析头MRI病例分析问题3该患者的诊断是什么？问题4除其它治疗外，应选用何种抗病毒药物？问题5患者的抽搐属于哪种痫性发作？

A肌阵挛发作

B全身性强直－阵挛发作

C强直性发作

D肌阵挛性发作

E失神发作问题6该类型发作的首选抗癫痫药物是什么？病毒性脑膜炎（ViralMeningitis）病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（asepticmeningitis）。病程一般较短，并发症少，多呈良性过程，偶有小规模流行。1．病因最常见：柯萨奇病毒、ECHO病毒、肠道病毒71型其次：流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒2.发病机制病毒经皮肤粘膜、消化道或呼吸道等多种途径侵入人体，并在皮肤、肝、心内膜、腮腺等组织细胞和其局部淋巴结内进行复制，而后通过脉络丛进入脑脊液侵犯脑膜，引发脑膜炎症病变。3.病理大体：弥漫性脑膜增厚，脑组织水肿，脑回变宽，脑沟加深。镜下：可见脑膜炎性细胞浸润。4．临床表现本病以夏秋季为高发季节临床上多为急性或亚急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状，体温一般不超过40℃，部分患者有特定病毒感染症状神经系统：多有头痛，性质较剧烈，多在额部或眶后部，以及恶心、呕吐、轻度颈强直和Kernig征阳性除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异，年龄越大病情越重5．辅助检查

CSF压力轻至中度增高，淋巴细胞增多，白细胞数达（100-1000）×106/L，早期以多型核细胞为主，8-48小时后以淋巴细胞为主；蛋白轻度增高；糖和氯化物正常。病毒分离和组织培养是确诊本病唯一可靠的方法6．诊断依据特征病毒感染症状急性或亚急性起病，可有发热以脑膜刺激症状为主的临床表现，如头痛、呕吐、颈强直等脑脊液炎性改变，蛋白含量轻度增高，糖和氯化物正常从脑脊液中分离出病毒7.治疗本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状。抗病毒药物对症支持疗法：退热、脱水、止痛、镇静等8.预后属良性感染性疾病，病程短、无后遗症、预后好化脓性脑膜炎

（PurulentMeningitis）细菌感染引起脑膜化脓性炎症称为化脓性脑膜炎，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，好发于婴幼儿、儿童和老年人，是一种极为严重的颅内感染性疾病，病死率和病残率较高。病因1.脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌B型是最常见的致病菌，占化脓性脑膜炎的80%以上。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。2.感染来源心、肺及其它内脏感染波及脑室蛛网膜下腔系统颅骨、椎骨、其它神经系统实质的化脓灶直接引起颅骨骨折或神经外科手术进入蛛网膜下腔引起感染发病机制细菌经血液循环进入蛛网膜下腔→菌壁的抗原物质及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞→促进中性粒细胞进入CNS→引发软脑膜炎性病理改变病理软脑膜炎，脑膜血管充血，炎性细胞浸润临床表现特点如下：多呈暴发性或急性起病感染症状：发热、畏寒及上呼吸道感染症状颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、抽搐脑膜刺激症状脑实质受累出现意识障碍、精神症状约15-40%患者出现局灶性脑功能异常约20-50%患者出现癫痫发作辅助检查血常规：白细胞总数和中性粒细胞明显增高CSF：压力增高；外观浑浊或脓性；白细胞总数增多，（1000-10000）×106/L，多形核粒细胞占多数；蛋白增高；糖和氯化物降低；细菌培养呈阳性EEG：可呈弥漫性慢波，无特征性改变

4.影像学检查：早期可正常；随着病情进展，MRI的T1WI显示蛛网膜下腔不对称，信号略高，增强后呈不规则强化；T2WI脑膜和脑皮质信号增高；后期可见室管膜炎、硬膜下积液、局限脑脓肿等。诊断急性起病高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征

CSF呈炎性变化，以中性粒细胞增多为主细菌涂片检出病原菌、或病菌培养阳性可确定诊断治疗治疗原则：针对病原菌选取足量敏感的抗生素，防治感染性休克，维持血压、防止脑疝抗菌治疗：首先可选用广谱抗生素；若病原菌明确，应根据病原菌选用抗生素激素：对症支持疗法：降颅压、退热、抗惊厥等若合并颅内脓肿，可行脓肿抽吸术或开颅脓肿清除术等预后病死率高达15%预后与病原菌、机体情况和及早有效的抗生素治疗密切相关少数病后可遗留智力减低、癫痫、脑积水等后遗症谢谢中枢神经系统感染性疾病中国医科大学附属第一医院神经内科刘华岩结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis，TBM）结核性脑膜炎是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。常继发于粟粒性结核或体内其他器官结核病后。好发于幼儿及青年人，冬春季多见。1．病因及发病机制

TBM是由结核分支杆菌感染所致，发病通常有两个过程：结核菌经淋巴系统和血行播散，进入脑膜，并在脑膜和软脑膜种植形成结核结节结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，导致TBM2.临床表现起病隐袭，病程较长，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现如下：⑴结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。⑵颅内压增高和脑膜刺激症状：头疼、呕吐、视乳头水肿。脑膜刺激征如Kernig征、Brudzinski征阳性。⑶脑实质损害：表现为萎靡、淡漠、谵妄、妄想等精神症状或意识障碍；抽搐，有时呈癫痫持续状态；亦可表现为偏瘫、交叉瘫、截瘫。⑷脑神经损害：以动眼神经、外展神经、面神经和视神经受损为主。可表现为瞳孔不等大、眼睑下垂等。原因为颅底炎性渗出物的刺激、侵蚀、粘连或压迫所致。⑸老年人TBM特点：头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

3.辅助检查脑脊液检查（典型的CSF改变可高度提示诊断）：外观无色透明或混浊呈毛玻璃状，静置数小时后可有白色纤维薄膜形成，直接涂片染色，可找到结核菌；压力增高，可达400mmH2O或以上；蛋白中度升高，通常为1-2g/L；细胞数增高＜500×106/L（淋巴为主）；糖及氯化物降低结核菌培养：是诊断结核性感染的金标准4.诊断结核病病史或接触史，婴幼儿卡介苗接种史以往患有肺结核或身体其它部位结核病头痛、呕吐，脑膜刺激征

CSF特征性改变需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别5.治疗治疗原则：早期给药，合理选药联合用药，系统治疗根据WHO的建议，至少选择三种药联合治 疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺注意保肝治疗，防止肝损害重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降 颅压对症新型隐球菌脑膜炎（Cryptococcosis）新型隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统内最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者。1．病因隐球菌为土壤真菌，特别易于在干燥的碱性和富含氮类物质的土壤中繁殖，如火鸡、鸽子和其它鸟类粪便的土壤中。新型隐球菌主要侵犯人体的肺和中枢神经系统。含有病菌的尘土是人类感染的主要传染源，也是隐球菌脑膜炎的主要病因。2.发病机制致病菌从呼吸道侵入人体，先在肺部形成胶胨样结节性病灶。当宿主免疫力下降时，致病菌经血行播散进入CNS，在脑膜和脑实质内大量增殖，形成炎性肉芽肿。本病通常易发生于恶性肿瘤、自身免疫疾病、全身慢性消耗性疾病、严重创伤及长期大剂量使用抗菌素、皮质激素或免疫抑制剂等情况中。3．病理肉眼：可见小的肉芽肿、结节和脓肿镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体4.临床表现起病隐袭，病程迁延，进展缓慢。在免疫功能低下的病人可呈急性发病。首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐高颅压表现：阵发性头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊，可有不同程度意识障碍明显的脑膜刺激征脑神经损害表现：约1/3患者出现。视神经为主，还可以出现动眼神经、展神经、面神经及听神经受累。少数病人可有精神症状和局灶性神经体征，如癫痫发作、偏瘫、共济失调等本病进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡5．辅助检查脑脊液：明显的“三高一低”压力增高，＞200mmH2O细胞数增多，多为（10-500）×106/L，以淋巴为主蛋白含量增高糖含量降低确定诊断：脑脊液涂片做墨汁染色检出隐球菌头颅CT和MRI

可见弥漫性脑膜强化、脑水肿、肉芽肿、囊肿或钙化、脑实质低密度病灶等。

MRI比CT敏感，脑膜强化后信号明显增强。脑实质的肉芽肿显示T1等信号或略低信号，T2可从略低信号到明显高信号，周围水肿为T2高信号。胸片部分患者可见类肺结核样或肺炎样病灶6.诊断依据亚急性或慢性起病，头痛，伴有低热、恶心、呕吐和脑膜刺激征表现腰椎穿刺检查提示有颅内压增高、脑脊液常规生化检查呈现明显的“三高一低”，病原学检查发现隐球菌和相关抗体影像学发现有脑膜增强反应和脑实质内的局限性炎性病灶具备上述条件即可诊断对于疑似病例，强调病原学的多次反复检验，以提高病菌检出率，减少误诊。7.治疗抗真菌治疗：强调合并用药和多途径给药两性霉素B（首选）:有严重的毒副作用；多静脉滴注，鞘内注射应慎重

5-氟胞嘧啶：与两性霉素B合用可提高疗效氟康唑：广谱，毒性较低，不宜与两性霉素B合用对症及支持治疗：脱水降颅压，止痛，保护视神经和防止脑疝发生是最重要的对症治疗8.预后

40%遗留后遗症，如视神经萎缩、外展神经麻痹等；免疫功能低下患者死亡率达50%以上四种脑膜炎的鉴别诊断病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎CSF病例分析患者王某某，男，21岁，农民。低热、盗汗、消瘦两个月，头痛伴恶心、呕吐一周，发作性四肢抽搐伴意识不清一天就诊入院，无咳嗽、咳痰病史。体格检查：体温37.9℃，脉搏107次/分，呼吸21次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养差，意识朦胧，抬入病房。双眼底视乳头边界欠清，双鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力4级，四肢腱反射正常，双侧Babinski阴性，无感觉及二便障碍。颈有明显抵抗，克氏征以及布氏征阳性。病例分析辅助检查：血常规正常，血沉76mm/h，胸片示右上肺浸润性结核。头颅CT平扫结果示脑室系统普遍扩大。问题：

1.该患者的初步诊断？还应完善哪些检查？

2.需与哪些疾病鉴别？病例分析初步诊断：结核性脑膜炎，脑积水脑脊液：外观呈混浊黄色，静置后有薄膜形成。压力250mmH2O，细胞数320×106/L（＜10×106/L），蛋白定量1500mg/L（＜600mg/L），糖2.0mmol/L（2.5－4.4mmol/L），氯化物110mmol/L（120－130mmol/L），未查到隐球菌。病例分析诊断依据：⑴男性，21岁。⑵低热、盗汗、消瘦起病。⑶头痛、恶心、呕吐及四肢抽搐为主要临床表现。⑷查体：双眼底视乳头边界欠清，脑膜刺激征阳性⑸辅助检查：血沉增快；头颅CT脑室系统普遍扩大，提示脑积水。腰穿CSF常规化验呈“两高两低”改变。病例分析鉴别诊断：新型隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎脑膜癌病等Creutzfeldt-Jakob脑病

CJD是指由朊蛋白感染而表现为精神障碍、痴呆、帕金森样表现、共济失调、肌阵挛、肌肉萎缩等的慢性、进展性疾病，又称为皮质-纹状体-脊髓变性、亚急性海绵状脑病、传递性海绵状脑病、传递性病毒性痴呆。好发于50-70岁，男女均可发病，潜伏期为4-30年。病因和发病机制外源性朊蛋白感染：通过受损的皮肤粘膜感染；进食已患病的动物制品；注射带有朊病毒的血液或生物制品；移植性传染。内源性朊蛋白基因突变：遗传性临床中按病因常分为三种类型：散发性、遗传性、医源性。健康人细胞内存在正常的朊蛋白，当外来致病的朊蛋白或遗传性突变导致可溶性朊蛋白转变为不溶性朊蛋白时，CNS就发生病变。病理神经细胞脱失星形胶质细胞增生海绵状变性：神经毡出现