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中医药大学附属医院不良事件报告表--医务人员职业暴露1、姓名：_______性别：____年龄：____科室：_______电话：_______2、暴露时间：_______年___月_____日_____时______分3、工作类别：（1）医生（2）护士（3）技师（4）行管人员（5）保洁员（6）医疗服务人员□4、暴露地点__________________暴露部位________________5、暴露方式（1）接触暴露：皮肤无破损□有破损□；黏膜□（2）针刺或锐器割伤：有□无□（3）其他方式：抓伤□咬伤□：破损、出血有□无□6、暴露程度（暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品）（1）一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜、量小且时间短。（2）二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤。（3）三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液。7、锐器伤种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）其他器械□8、暴露器械是否有患者血液、体液污染：（1）是□（2）否□（3）不知道□9、暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他__________10、暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病（1）知道□（2）不知道□11、暴露前是否接种过乙肝疫苗（1）是□（2）否□12、既往传染病史（1）HIV感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□13、暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□首次用药时间用药名称15、暴露源情况：暴露源姓名_________性别____年龄____住院号______入院诊断____________________联系电话_________16、暴露源血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）无感染□（6）不清楚□（7）其他□17、结论：暴露后未感染（1）艾滋病□（2）乙肝□丙肝□（4）其他暴露后感染（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）其他暴露源血液检测结果及日期：（附化验单）医务人员血液检测结果及日期:(附化验单)本人签名_________所在科室护士长签名___________科主任签名___________备注：职业暴露后处理措施：1、如果是完整的皮肤污染，用肥皂液和流动水彻底冲洗，做局部皮肤的一般性消毒即可，不需要进行暴露后的药物阻断或预防。2、如果是黏膜暴露，应当立即用生理盐水或清水反复冲洗，用0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒。3、如果是被污染的锐器划伤或刺破皮肤黏膜，有伤口，应当立即在伤口旁端反复轻轻挤压，尽

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