健康评估期末知识点总结

健康评估：是从护理角度研究如何对病人的身体、心理及社会健康状态进行评估，并做出护理诊断的一门学科。主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。发热：在致热原的作用下，体温调定点上移，产热增加，散热减少，导致体温升高超出正常范围。热型：按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上所形成不同形状的体温曲线即热型。稽留热：体温恒定在39~40℃或以上，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等的高热期。弛张热：又称败血症热。体温在39℃以上，24小时内波动范围超过2℃，最低体温仍高于正常。常见于败血症、风湿热、重症肺结核以及化脓性炎症等。牵涉痛：是内脏器官病变引起的疼痛，可在体表某部位也发生痛感或痛觉过敏。水肿：是指人体组织间隙内有过多的液体聚集使组织肿胀。咯血：指喉以下的呼吸道任何部位出血经口腔排出。发绀：指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种现象，也可称为紫绀。肠源性青紫（肠源性发绀）：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，可将Fe2+变成Fe3+，使血红蛋白不能携氧，从而使患者缺氧。呕血：是指因上消化道（屈氏韧带以上的消化器官）疾病或全身性疾病导致上消化道出血时，血液经口腔呕出的现象。黑便：粪便中混有血液或其他物质使其颜色发黑。由于黑便附有黏液而发亮，又称柏油便。黄疸：是由于血清中胆红素升高超过34.2μmol/L(2mg/dl)致使皮肤、黏膜、巩膜及体液黄染的现象。隐形黄疸：正常血清总胆红素为1.7~17.1μmol/L(0.1~1mg/dl)，胆红素在17.1~34.2μmol/L(1~2mg/dl)，临床尚未出现明显黄疸，称为隐形黄疸。镜下血尿：每高倍视野有红细胞3个以上。多尿：若24小时尿量超过2500ml称为多尿。少尿：若24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，称为少尿。无尿：若24小时尿量少于100ml，称为无尿。意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力障碍的一种精神状态。嗜睡：为程度最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。昏睡：为接近人事不省的意识状态。病人处于病理性熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，答话含糊不清或答非所问，停止刺激后很快又再入睡。谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉（幻觉、错觉）错乱、躁动不安、言语杂乱等。身体评估：是指评估者运用自己的感觉器官或借助简便的评估用具，客观地评估评估对象身体健康状况的方法。强迫坐位：亦称端坐呼吸。病人坐于床沿上，两手置于膝盖或扶持床边。该体位有利于减轻心脏负担或改善肺功能，以减缓呼吸困难。见于心、肺功能不全的病人。蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称蜘蛛痣。多出现在上腔静脉分布的区域内。颈静脉怒张：病人坐位时可见颈静脉明显充盈或平卧时颈静脉充盈的水平超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3，称为颈静脉怒张。语音震颤：评估对象发出声音时，声波自喉部沿气管、支气管及肺泡传至胸壁，传导过程中引起的共鸣振动，可用评估者的手在胸壁上感知称为语音震颤，又称触觉语颤。震颤：是指用手指触到的一种细微震动，因感觉类似于猫在安静呼吸时用手触摸猫的喉颈部所获得的震动，故又称为猫喘。水母头状：肝硬化门脉高压时，脐周可见呈放射状的静脉曲张，呈水母头状。板状腹：当腹壁紧张、腹肌强直、腹壁硬如木板时谓之板状腹。腹膜刺激征：腹壁紧张度增高、压痛、反跳痛同时存在即腹膜刺激征阳性，是壁层腹膜受累的标志，见于急性腹膜炎。肝静脉回流征：右心功能不全时，肝脏淤血肿大，按压肿大肝脏表面时可触见颈静脉充盈。墨菲征阳性：深吸气时，评估对象因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，见于急性胆囊炎。网织红细胞：是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡状态的红细胞。蛋白尿：尿蛋白定性实验阳性或者定量实验超过150mg/24h时，称蛋白尿。心电图导联：心电图机有正负两个金属极板，将这两个极板分别放在人体表面不同部位，可以记录到经过人体组织传导到体表的电流，此时由人体、电极板、导线、心电图机就构成了一个完整的电路，这种放置电极及其与心电图机相连接线路的方法称为心电图导联。肺野：充满空气的肺组织在胸片上显示的透明区域，称为肺野。肺门影：是肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织的综合投影。肺纹理：是由肺门向肺野发出呈放射状分布由粗变细的树枝状影，主要由肺动、静脉分支组成，支气管和淋巴管也参与其组成。充盈缺损：胃肠道内占位性病变形成局限性的肿块向腔内生长，占据一定的空间，不能被硫酸钡充填。龛影：胃肠道壁上溃疡性病变形成局限性缺损被硫酸钡充填。最常见的水肿以及该水肿特点？1、心源性水肿/水肿的特点：首先出现在身体低垂部位，和重力效应有关，发展缓慢，移动较小。常伴有颈静脉怒张、肝大2、肾源性水肿/水肿特点：疾病早起晨起时眼睑和颜面水肿，发展迅速，移动性大。常伴血压升高、蛋白尿等肺源性呼吸困难的分类分类时相特点病因吸气性呼吸困难吸气吸气时间延长，呈三凹征大气道梗阻呼气性呼吸困难呼气呼气时间延长，啸鸣音小气道梗阻混合性呼吸困难吸气与呼气咯血与呕血的鉴别（易考到）鉴别点咯血呕血病史肺结核（最常见）、支气管扩张症、心脏病消化性溃疡、肝硬化出血先兆喉痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出出血颜色鲜红棕黑、暗红血液内混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下时可有）有，可呈柏油样出血后痰的情况常有痰中带血无痰咯血量①大量咯血：每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300~500ml。见于空洞性肺结核、肺炎克雷白杆菌肺炎。②中等量咯血：每日咯血量在100~500ml③小量咯血：每日咯血量在100ml以内咯血颜色和性状①肺结核、支气管扩张症、出血性疾病所致的咯血，颜色多鲜红。②铁锈色血痰主要见于肺炎球菌性肺炎。③砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎。④暗红色：二尖瓣狭窄。⑤左心衰竭肺水肿所致的咯血为浆液性粉红色泡沫样痰。发绀的病因及分类紫绀类型病因紫绀特点中心性发绀心、肺疾病全身发绀，发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失周围性发绀周围循环障碍常出现肢体末梢与下垂部位，皮肤发冻，若加温或按摩，发绀即可减轻或消失混合性发绀并存以上并存各类型黄疸的临床特点：1、胆汁淤积性黄疸：临床表现：皮肤呈暗黄色、呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。2、肝细胞性黄疸：临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。3、溶血性黄疸：临床表现：一般黄疸为轻度，皮肤、黏膜呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛等，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色），可发生急性肾衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴有贫血外尚有脾大。意识障碍的护理评估中的伴随症状有哪些？①伴有发热②伴呼吸缓慢：吗啡、巴比妥、有机磷中毒③伴瞳孔散大：酒精、氰化物中毒、低血糖④伴瞳孔缩小:吗啡、巴比妥、有机磷中毒⑤伴皮肤、黏膜改变、一氧化碳⑥伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血深部触诊法有几种：深部滑行触诊法、双手触诊法(最常用)、深压触诊法、冲击触诊法几种叩诊音及其特点叩诊音正常存在部位病理临床意义实音实质脏器心、肝大量胸腔积液、肺实质浊音心、肝界肺炎、肺不张清音正常肺部无过清音无阻塞性肺气肿鼓音左下胸胃泡区肺空洞、气胸、气腹淋巴结肿大的临床意义？1、局部淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，急、慢性白血病。心尖搏动位置的改变：向左下移：左心室扩大向左移：右心室扩大向健侧移：一侧胸腔积液或气胸向患侧移：一侧肺不张或胸膜粘连向上移：大量腹水或腹腔巨大肿瘤干、湿啰音的产生机制、分类及听诊特点和临床意义？分为干啰音和湿罗音两种。（1）干啰音产生机制：①管腔狭窄②管腔内有分泌物③管腔内压迫特点：①音调较高，持续时间较长②以呼气时明显③强度、数量、性质和部位均易变化临床意义：局限性干啰音见于肺癌、支气管内膜结核等；两侧弥漫性干啰音见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性支气管炎等。（2）湿啰音产生机制：气过液体形成水泡破裂，闭合的管壁重新张开。特点：连续出现，吸气时或吸气终末较为明显，部位固定、性质不易变临床意义：局限性湿啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张症。两肺满布湿啰音见于急性肺水肿；两肺底湿啰音见于肺淤血、支气管肺炎。心脏浊音界改变及其临床意义心脏病变心脏外形常见病左心室增大靴型心主动脉关闭不全；高血压性心脏病右心室增大肺心病双心室增大普大型扩张型心肌病、全心衰左心房扩大梨形二尖瓣狭窄心包积液烧瓶型心包积液心脏的听诊区以及听诊顺序，位置？听诊顺序：二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉第一听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区（1）二尖瓣听诊区位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。（2）主动脉瓣听诊区主动脉瓣第一听诊区在胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第2听诊区在胸骨左缘第3肋间。（3）肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第2肋间。（4）三尖瓣听诊区位于胸骨体下端稍左或稍偏右。第一心音与第二心音听诊特点第一心音第二心音音调较低较高强度较响较第一心音低性质较钝较第一心音清脆与心尖搏动关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清楚心底部最清楚肠鸣音的异常表现：正常情况下，肠鸣音每分钟为4~5次；①肠鸣音达10次以上，但音调不高亢称为肠鸣音活跃，见于急性胃炎、消化道出血或服用泻药后；②如果次数增多伴肠鸣音高亢则称为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；③肠鸣音连续在3~5分钟以上才听到一次，称为肠鸣音减弱；④始终听不到肠鸣音称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎、肠麻痹。临床常见疾病压痛点：①阑尾——右下腹右髂前上棘与脐连线中外1/3交界点；②胆囊炎——右侧锁骨中线肋缘下；③输尿管结石、炎症——上输尿管点（脐水平腹直肌外缘）、中输尿管点（髂前上棘水平腹直肌外缘）；④肾盂肾炎——季肋点（前肾点，于第10肋前缘）、肋脊点（第12肋与脊柱交界）、肋腰点（第12肋与腰肌外缘）。标准导联连接方式导联正极负极标Ⅰ导联左上肢右上肢标Ⅱ导联左上肢右上肢标Ⅲ导联左上肢左上肢加压单极肢体导联连接方式导联正极aVR右上肢aVL左上肢aVF左下肢导联连接：红色导线接右上肢，黄色导线接左上肢，绿色导线接左下肢，黑色导线接右下肢。V1~V6六个导联作为常用的胸导联，各个导联的位置：V1导联位于胸骨右缘第4肋间，V2导联位于胸骨左缘第4肋间，V3导联位于V2与V4连线的中点，V4导联位于左锁骨中线上第5肋间，V5导联位于左腋前线上与V4同一水平，V6导联位于左腋中线上与V同一水平出。心电图各波段：P波代表心房除极；QRS波群代表心室肌除极；T波心室快速负极；PR段代表心房除极结束到心室除极开始的一段时间；ST段心事缓慢负极；PR间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间；QT间期代表心室肌除极和复极全过程所需要的时间。心电图各波段正常值范围波段意义时间电压形态P波心房除极时的电位变化P各导联＜0.12sP肢导＜0.25mVP胸导＜0.20mVP-R间期激动自心房至心室的时间0.12s~0.20sQRS波群心室除极的电位变化0.06~0.10sRV1ST段心室除极结束至心室复极开始的电位T波心室复极的电位变化U波机制不明T后0.02~0.04sQ-T间期心室除、复极的时间0.32~0.44s一、心房肥大1、右心房肥大：①P波时间正常②P波高尖，肢体导联振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最为突出；V1导联P波直立时，电压≥0.15mV。见于肺源性心脏病、肺动脉高压等，故该P波常被称作“肺型P波”。2、左心房肥大：P波时间延长，超过0.12s，常呈双峰状，双峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，故该P波又常被称作“二尖瓣型P波”。3、双侧心房肥大正常窦性心律：①P波在Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置②频率60~100次/分③P-R间期0.12~0.20s④同一导联P-P间距相差不超过0.12s常见心律失常的心电图表现：（1）心房扑动：P波及等电位线消失，代之为大锯齿状扑动波（P波）波幅大小一致，间距相等，形态相同，频率250~350次/分，一般以固定的房室比例。（2）心房颤动：①P波消失，代之以大小不同、形状各异、间隔不等的房颤波（f波），频率为350~600次/分；②RR间期绝对不规则；③QRS波群一般呈室上性。（3）心室扑动：QRS-T波消失，代之以连续快速而相同规则的振幅变大的心室扑动波，频率200~250次/分。（4）心室颤动：①QRS-T波群完全消失；②出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率为200~500次/分。（5）二度房室传导阻滞：①二度Ⅰ型：心电图表现为P波规律性地出现，PR间期逐渐延长，然后发生一次QRS波群脱漏。②二度Ⅱ型：心电图表现为QRS波群的间歇性脱漏。磁共振成像（MRI）禁忌证：如装有心脏起搏器、体内有金属或磁性植物人的病人（如枪炮伤后弹片存留及眼内金属异物等）、心脏手术后换有人工金属瓣膜、金属假肢关节、颅脑手术后动脉夹存留、体内有胰岛素泵、神经刺激器者、以及早起妊娠的孕妇等均不能作检查，以免发生意外。红细胞大小改变：（1）小红细胞：直径小雨6μm，通常染色较浅，多见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等。（2）大红细胞：直径大于10μm，多见于巨幼细胞贫血，亦可见于溶血性贫血。（3）巨红细胞：直径大于15μm，最常见于叶酸和维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血。成人白细胞数：（4~10）×109/L常见黄疸时胆红素代谢检查结果类型血液尿液粪色未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原正常人有无/极微无少量黄溶血性黄疸↑↑正常/微增无↑加深肝细胞性黄疸↑↑有不定可变浅阻塞性黄疸正常/微增↑↑有↓/无变浅正常人口腔温度为36.3~37.2℃。发热的临床分度：低热37.3~38℃；中等度热38.1~39℃；高热39.1~41℃；超高热41℃以上。发热相关护理诊断：体温过高、体液不足、营养失调、潜在并发症：意识障碍。内脏性腹痛的疼痛特点：疼痛部位不确切，感觉多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。腹痛相关护理诊断：腹痛、恐惧、焦虑、潜在并发症：休克。黏液性水肿：为非凹陷性水肿（唯一一种）多见于甲状腺功能减退症病人。发绀相关护理诊断：活动无耐力、低效性呼吸型态、气体交换受损、焦虑恐惧。一般隐血试验阳性者提示每日出血量大于5ml，出现黑便提示出血量在50~70ml以上，呕血提示胃内积血达250~300ml。血红蛋白尿：尿液里有血红蛋白，呈浓茶色、酱油色。少尿、无尿病因可分为三大类：肾前性、肾性、肾后性。临床上将成年人的体形分为三类：无力型（瘦长型）、正力型（匀称型）、超力型（矮胖型）荨麻疹：又称风团，为稍隆起皮肤表面的苍白或红色的局限性水肿，大小不等形态各异，常伴瘙痒，消退后不留痕迹，为速发型皮肤变态反应所致。见于各种食物或药物过敏。直径小于2mm为出血点，直径在2~5mm之间为紫癜，直径大于5mm为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。腭扁桃体肿大一般分三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度，超过咽腭弓为Ⅱ度，达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。甲状腺肿大分为三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。胸部骨骼标志：胸骨柄、胸骨角、肩胛骨肺下界的叩诊：肺下界位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间。评估时，右侧要求由清音移至浊音叩出锁骨中线、腋中线、肩胛下角线三条线上的肺下