某二级医院医务科质量管理体系资料汇编

XXXX医院

医疗质量管理体系

资料汇编

XXXX医院医务科

（20XX年）

前a

根据《XX省二级综合医院评审标准（2012年版）》要求,

医疗质量管理部门应定期对全院各科室医疗质量管理进行

考核，并将考核结果与绩效挂钩，促进医疗质量不断改进。

本标准是在《XXXX医院医疗质量管理考核办法（2013）》

版基础上，按照《XX省二级综合医院评审标准（2012年版）》

要求进行修改的。

本标准经相关职能部门负责人审阅、修改、签字同意后,

向全院各科室发布。

相关职能部门按照考核标准要求,每月对相关科室进行

考核，并将考核结果报医务科，由医务科汇总报送经管科。

医务科

20XX年02月

目录

一、医疗质量控制工作流程...................................1

二、医疗质量管理制度......................................2

三、医务科各级岗位人员职责...............................2

四、医疗质量管理方案

1.质量方针...........................

2.质量目标..................

3.实施医疗质量管理的原则..............

4.医疗质量管理组织体系...............

5.医疗质量管理职责.................

6.医疗质量教育培训..................

7.医疗质量控制考核标准体系.............

8.考核评估的实施.......................

9.建立医疗质量管理长效机制................

五、医疗质量考核标准

1.住院部临床科室医疗质量考核标准.......

2.急诊科医疗质量考核标准...............

3.麻醉科医疗质量考核标准................

4.ICU医疗质量考核标准............................

5.检验医疗质量考核标准..........................

6.放射影像科医疗质量考核标准...........................

医疗质量管理考核办法征求意见表

职能部门意见签名

院办

医务科

护理部

住院部

手术室

院感科

财务科

功能科

门诊部

药剂科

后勤科

【注］此表为手工签写意见和签名。

如有不同意见，请在意见栏中填写或另页书写；如无不同意见，请在意见栏

中签写“同意”，并签名。

医疗质量控制工作流程

每月一次医临床科室

疗质量检查

检查资

料并做医技部门

记录

不定时不定相关部门

期专项检查（院感科、

分类整理统计室等）

总结资料收集提供

统计分析

资料

评估打分

临床

院领导科室

结

打分

审阅医

及

果

及时反馈到4加强

缺-----------

陷

疗►

息

反

信整改

馈

医技

财务科科室

扣罚

医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项

匚作中。

2、医院要建立建全质量管理体系，院长作为第一责任人，全面

负责质量管理与改进的领导、决策；成立全院性医疗质量管理职能部

门，配备一定数量的专职人员，负责全院的医疗质量管理与监控工作;

各科室病房质量管理小组，承担本科室的医疗质量管理与监控工作。

3、医疗质量管理职能部门要根据卫生管理法律法规、上级卫生

行政部门和医院自身医疗工作的管理需要，制定切实可行和行之有效

的质量管理方案。

4、质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措

施、进行效果评价及信息反馈等。

5、医疗质量监控工作应有文字记录，由质量管理组织形成报告,

向有关领导和相关部门通报。

6、医疗质量考评结果与年终评优、奖惩、科室的奖酬金和职称

晋升、评聘相结合，并作为绩效工资分配的指标之一。

7、医疗、护理、院感、医技职能管理部门行使指导、检查、考

核、评价和监督职能。

8、建立与完善医疗质量管理，实行责任追究的制度、形成医疗

质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

9、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范

和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

10、逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改

进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷用于指导医疗质量

管理制度、运行机制与程序的改进工作；建立与完善质量管理常用的

结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的

监控与评价体系。

质量管理科各岗位人员职责

1.质量管理科科长职责

1.1在医院业务院长领导下，负责组织、策划、实施全院医疗质量管

理的检查、控制和考核工作。

1.2按照卫生主管部门的要求，负责拟定医疗质量的控制考核标准和

有关文件，并督促实施执行。

1.3负责医疗质量考核结果的审核检查，并将考核情况反馈给各科室。

1.4参与医院相关管理部门的医疗质量培训工作。

1.5为医院管理提供有关医疗信息的统计分析。

1.6定期将医院医疗质量存在的问题报业务院长，并采取措施督促纠

正。

L7督促检查病案管理工作。

1.8为各临床科室提供医疗质量管理的咨询服务及管理方法，协助科

室做好医疗质量管理工作。

2.质量管理科工作人员职责

2.1在科长领导下，负责实施全院医疗质量考核的具体工作。

2.2根据医院医疗质量控制内容和项目，负责每月的质量检查考核。

2.3负责整理有关检查结果资料。

2.4对检查中发现的质量问题，做好书面记录。

2.5对质量检查中出现的偏差，及时采取纠正措施。

3.病案室主任职责

3.1在分管院长长领导下，负责全院病案统计的管理工作。

3.2负责督促本科工作人员做好病案及各种医疗报表的收集、计算机

录入、编码、储存及统计工作。

3.3督促本科人员及时准确为医院管理及医教研提供所需的病案，深

入科室征求意见，不断改进工作。

3.4督促检查本科人员认真执行各项规章制度，严格病案借阅手续，

保证病案及统计资料的完整及准确性，防止发生差错。

3.5负责检查特殊病案的保存、登记，严防此类病案丢失泄密。

3.6负责科内各工作环节的资料检查，发现偏差应采取措施及时纠正。

4.病案收集工作人员职责

4.1及时回收全院各科室的动态报表与出院病历，认真做好清点核对

和登记工作，负责催收超期未归档病历。

4.2回收病历按统一要求排序装订，装订时做到病历以左侧和下方整

齐为准，厚病历应使用装订线装订。

4.3及时回收滞留临床科室的各类报告单，并补贴上病历。

4.4经登记和装订的病历及时移交录入编码人员进行审查核对，做好

清点签收工作。

4.5承担录入后病历管理工作。严格执行病历借阅制度，负责对外借

阅、复印的审核、签章，对病历去向有详细记录。

4.6有专人负责特殊病历的登记和专柜管理工作。

4.7每月按时提供管理部门所需病历。

5,微机录入编码工作人员职责

5.1负责检查病历首页内容，有缺失或不详时应负责向所在科室进行

核实补充。

5.2负责录入每份出院病历首页内容，进行疾病与手术编码，做到准

确无误，不断提高编码正确率。

5.3及时准确录入各科室病人动态、门急诊工作量等各类数据，填报

各类报表并做好备份。

5.4接待处理院内外有关人员查询、检索工作。

5.5审核人员负责审核各种报表中的数据是否准确无误。

5.6无特殊情况，保证每月10日前完成医疗工作报表。

6.统计分析工作人员职责

6.1负责完成每月日常医疗工作的统计分析。

6.2负责完成每年规定单病种住院费用分析。

6.3完成病房工作量、效率指标及医疗效果的统计分析。

6.4负责完成医院领导指定的统计分析工作

6.5负责完成各种终末质量指标、临床路径管理指标统计分析。

6.6定期提供上述数据分析资料。

XXXX医院

医疗质量管理方案

医疗质量的好坏直接关系到大众的切身利益和患者的生命安全，

医院质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，医疗质量管理始

终处于中心位置。为了使我院医疗质量管理逐步走向科学化、标准化

和规范化的管理模式，故制定本医疗质量管理方案。

1.质量方针：

以病人为关注焦点，以人为本，以德为先，质量第一，为大众提

供优质、高效、低耗的全方位保健和医疗服务，并以医疗质量持续改

进促进医院的持续发展。

2.质量目标：

2.1以本院质量方针为指导，使医疗质量充分体现“关怀和服

务”o

2.2不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。

2.3根据医院各阶段的内外环境和医院资源等条件，尽量满足病

人的合理要求，不断降低病人不满意程度的可能性和提高病人满意程

度的可能性。

3.实施医疗质量管理的原则：

3.1以患者为关注焦点：医院的生存与发展依存于患者，医院必

须充分理解社会与患者当前和未来的需求，满足患者合理的需求，并

争取超越患方的期望。

3.2领导作用：院长是医疗质量管理的第一负责人，医院领导应

提供和保证质量管理所需的资源，并创造使员工能够充分实现医院目

标的环境。

3.3全员参与：医疗质量管理是全体员工参与的管理，只有全员

参与，医疗质量管理才能得到保证和进一步提高。

3.4管理的系统方法：针对目标，采取系统论的方法，识别、理

解和管理一个由相互关联的过程所组成的体系，以提高管理的有效性

和效率。

3.5持续改进；把医疗质量持续改进作为医院追寻的永恒目标和

主题。

3.6基于事实的决策方法：一切决策以事实和数据的统计分析为

基础，使决策具有科学性，以减少和防止不应有的失误。

4.医院质量管理组织体系：

我院医院质量管理实行在医院院长领导下的院科两级组织体系，

医院专门设置医务科、护理部和院感科共同负责医院医疗质量管理，

同时成立院级医疗质量与安全管理委员会，病案管理委员会，药事管

理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委

员会、伦理管理委员会，在医疗质量管理工作中履行相应的管理职责。

医疗质量管理组织构架图

第一责任人：业务副院长

医疗质量管理委员会主任:

医院

感

务住

科

院n

科诊

部

部

信

息各科室质量控

科制管理小组

规范各科室诊疗流程、临床操作、质量、结果分析

5.医疗质量管理职责：

5.1院长与业务副院长：

院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决

策；业务副院长负责具体管理工作。

5.2质量管理组织（医务科、客服部、护理部、院感科）

5.2.1负责制定全院性的质量管理计划

5.2.2负责研究、制定质量管理的各项规章制度

5.2.3承担医院医疗质量的教育活动和培训

5.2.4组织医院的医疗质量监控和评价工作

5.2.5负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作

5.2.6负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有

效判定医疗缺陷的性质

5.2.7研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求,

同时关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向。

5.2.8负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措

施。

5.3科室管理小组

5.3.1负责本科室的质量管理教育和培训

5.3.2负责执行、落实各项与医疗质量有关的规章制度，对执

行情况经常进行监督和检查。

5.3.3承担一定的同级质量控制工作。

5.3.4对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时给予纠

正。

5.3.5定期收集有关资料，并按照医院规定按时上报有关管理

部门。

6.医疗质量教育培训：

6.1根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的

规定对不同层次的医务人员，采取不同方式进行教育和培训。

6.2每年与科教科合作，对进修、实习医师进行有关医疗质量要

求的教育培训。

6.3每年与人事科、医务科、科教科合作，对新进入临床的见

习医师进行医疗质量的岗前培训I。

6.4根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，采用参

加科室晨会方式向全院医务人员讲解有关规定，并向各临床科室提出

管理要求。

6.5根据各临床科室的管理需要和要求，到临床科室讲解有关

医疗质量的规定。

6.6每年不定期召开科主任、护士长会议，针对医院医疗质量

中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。

6.7将医疗质量管理作为医院每年举办的质量培训内容之一。

7.医疗质量控制考核标准体系：

医疗质量的控制主要是对医院工作人员医疗服务过程的检查控

制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。

7.1标准制定原则：

医疗质量控制考核标准的建立，应根据整个医疗行为过程的规

律，寻找质控点，有重点选择控制过程的关键环节和容易出现问题的

薄弱环节，针对这些环节制定相应的考核标准。

考核标准应按照和参考国际标准、国家标准、地区标准以及医院

的标准来进行制定。同时，还要考虑到随着国家卫生改革的不断深入

发展和医院管理的需要，考核标准也要随之进行修定和改变。

7.2考核评估标准体系内容：

我院考核评估标准体系包括两个体系，即医疗质量考核评估标准

体系和护理质量考核评估标准体系。

护理质量考核评估标准体系由护理部负责制定，以下为医疗质量

考核标准体系组成部分（具体考核标准、内容与项目质量评分标准见

相关资料）：

7.2.1急诊科医疗质量考核标准

7.2.2临床科室医疗质量考核标准

7.2.2.1住院部临床科室医疗质量考核标准

7.2.2.2麻醉科医疗质量考核标准

7.2.2.3ICU医疗质量考核标准

7、2、3医技科室质量考核标准

7.2.4.1检验科质量考核标准

7、2、4、2输血科质量考核标准

7.2.4.3放射影像科质量考核标准

7.2.4.4超声科质量考核标准

7.2.4.5药剂科质量考核标准

7.2.5考核内容与项目质量评分标准

7.2.5.1出院病历质量评分标准

7.2.5.2运行病历评分标准

7.2.5.3急诊留观病历评分标准

7.2.5.4处方笺书写质量评分标准

7.2.5.5化验单与特殊检查申请单书写质量评分标准

7.2.5.6检查报告单书写质量评分标准

7.2.5.7疑难病例讨论质量评分标准

7.2.5.8死亡病例讨论质量评分标准

7.2.5.9医院感染评分标准

7.2.5.10在岗制度与在岗职责检查内容标准

7.3质控运作方式：

我院医疗质量控制主要采用控制论原理和方法，建立一套行之有

效的医疗质控运作方式，以提高医疗活动的有效性，并逐渐达到医疗

质量持续改进的目的。

7.3.1同级控制：医疗活动是多专业、多层次的集中协作形式

体现。同级控制在临床科室内部、临床科室与医技科室之间开展。

7.3.2逐级控制与越级控制：质量的逐级控制是医院各管理层、

各层领导和管理人员职责。高层次的质量管理部门可根据医院的目标

计划、阶段目标对低层次的组织进行质量控制。高层次管理组织具有

越权控制医疗质量的权限。各科室内部也可实施逐级控制。

7.3.3自我控制：由于医疗活动在很多场合是在分散情况独立

实施，故医院应采取措施，不断提高医务人员的质量意识，使医务人

员对医疗质量能最大限度进行自我控制。

7.3.4预防性控制：预防性控制属事前控制，是质量控制不可

缺乏的形式。预防性控制可采取不同形式，如：进修医师、实习医师、

新职工的岗前培训、讲座、晨会等。

7.3.5回顾性控制：回顾性控制是医疗质量控制中较重要的方

式之一。可采用检查评价后的反馈、问题分析会议、通报和医疗信息

统计分析等方法。

8.考核评估的实施:

医疗质量考核评估工作主要由医疗质量管理部和护理部分别实

施。

8.1考核评估原则：

坚持“公开、公正、公平”原则，秉公办事，铁面无私，实事求

是、认真负责的精神实施考核评估。

8.2操作方法：

8.2.1医务科根据医疗质量考核标准每月对临床科室和医技科

室考核一次。

8.2.2护理部根据护理质量考核标准每月对各护理单元考核一

次。

8.2.3院感科每月负责对医院感染和疫情报告进行考核。

8.2.4医务科可根据不同时期和阶段卫生行政部门管理规定和

医院管理需要不定期或动态对某些项目进行考核评估。

8.2.5各临床、医技科室质控小组负责不定期对本科医疗质量

进行检查。

8.3监控检查方法：

8.3.1现场检查：某些考核评估项目可采用现场检查方法，如:

无菌操作，废物、污物的处理等。

8.3.2抽查：如：归档病历质量、医嘱质量、院内感染等。

8.3.3与病人面对面交谈：如检查三级医生负责制等。

8.3.4统计分析：：统计分析主要运用于效率指标的计算以及

某些特定项目的管理。

8.4评分方法：

8.4.1医务科负责医疗质量考核项目的评分工作。

8.4.2护理部负责护理质量考核项目的评分工作。

8.4.3院感科负责医院感染和疫情报告的考核评分工作。

8.5考核标准分级组成：

各科考核标准分为100分，医疗质量部分占67%,护理质量部

分占33%。

8.6考核分值统计：

相关职能部门的考核结果在每月规定时间内传递给医务科，由医

务科专人负责各科室考核分数的统计汇总，并由医务科科长审阅后，

打印成表单交经管办作为每月各科室奖金发放的依据。

8.7考核结果反馈：

医务科每月根据考核结果将考核情况（包括所得分数，存在问题）

打印成反馈表单反馈各考核科室，各考核科室针对存在问题提出整改

措施以利医疗质量持续改进。

8.8考核结果使用：

根据各科考核结果分数作为百分比,相关领导审核后，以该科室总

奖金乘结果百分比为扣奖金数，在该科室总奖金中扣除。

9.逐步建立医疗质量管理长效机制：

目前，我国尚无一套医疗质量考核的统一标准，医院只有根据不

同时期、不同阶段卫生部行政管理部门的规定和医院内部管理需求，

不断完善建立健全医疗质量管理模式，同时关注和采用国内外的医疗

质量管理方法，使我院医疗质量管理做到制度化和规范化，并尽可能

建立医疗质量的长效机制以达到医疗质量持续改进。

医疗质量考核标准

住院部临床科室考核标准

（总分:100分）

一、科室管理和基础医疗质量管理（总分：47分）

各

项

评

考核项目分扣分标准

L科务会每月未召开或无记录不

⑴每月由科室主任召开一次。得分，记录不全扣0.5

1分

⑵检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结布分

置工作，传达医院管理精神和要求。

2.科内业务学习培训每月未开展业务学习培

⑴每月一次。训或无记录不得分，记

1分

⑵要求记录：时间、主讲人、讲稿或内容、参加人员录不全缺扣0.5分

签全名、个人学习笔记

3.科室“三基三严”管理

⑴科室根据不同层次（住院医师、主治医师）及不同每一处不符合要求扣

专业的卫技人员制定“三基三严”培训计划及考核措0.5分，随机抽查一名科

2

施（1季度1次），并组织实施。室人员“三基”，不能正

⑵科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”合格确回答的扣0.5分

率达100%。

4.科室实习生、进修生带教管理

⑴科室制定有科内带教老师名单

每一处不符合要求扣

⑵登记有进修实习生姓名、学校、转科时间2

0.5分

⑶制定有教学计划，出科考试（有试卷、有成绩）；

有教学查房记录、教学讲座记录

5.疑难病例讨论记录

⑴入院1周内未明确诊断的危重病人、入院2周内未

明确诊断的普通病人、疑难病例、治疗效果不佳、病

情严重的病人等均应组织全科或全院会诊讨论。

⑵每月至少一次，科室主任必须参加。

每月未开展疑难病例讨

⑶参加讨论医生的层次。

论或无记录不得分，一

⑷讨论记录格式应完整，包括：患者姓名、性别、年2

处记录不全或不规范扣

龄、住院号、病史、诊断、主管医生、讨论日期、参

0.5分

加人员及专业技术职称、各个医生发言记录、讨论意

见与诊疗建议。科主任或副主任医师以上人员主持并

总结。

总主管医生书写，字迹能够辨认，有内容，重点突出，

结论明确。

6.死亡病例讨论记录

⑴病人死亡一周内组织全科讨论并有记录，科室主任

必须参加。

⑵参加讨论医生的层次。一周内未组织讨论不得

⑶讨论记录格式应完整，包括：患者姓名、性别、年分；死亡病人无讨论记

龄、住院号、病史、死亡原因、死亡诊断、主管医生、2录，倒扣10分；一处记

讨论日期、参加人员、各个医生发言记录、讨论意见。录不全或不规范扣0.5

科主任或副主任医师以上人员主持并总结（死亡原分

因、死亡诊断、经验教训等）。

⑷主管医生书写，字迹能够辨认，有内容，重点突出，

结论明确。

7.院外会诊管理

私自院外会诊扣2分，

⑴医务科登记备案。

2会诊结束后未到医务科

⑵会诊结束后到医务科完善相关手续。

完善相关手续扣1分

⑶按卫生部的《医师外出会诊管理暂行规定》管理。

8.急、危重病人抢救记录

未制定有本科急、危重

⑴制定有本科急、危重病人抢救制度

病人抢救制度的扣1分，

⑵抢救登记本应规范记录：患者姓名、性别、床号、2

抢救登记本一处记录不

抢救时间（年、月、日、时、分）、抢救过程及转归

规范的扣0.5分

（简述）、参加抢救人员、主持人。

9.科室交接班记录

⑴对新入病人、危重病人、术后病人等均应进行交接

班记录。

⑵交接班时间、病员姓名、床号、住院号、诊断、交交接班记录本一处不符

2

接班注意事项、交班医师签名；合要求扣0.5分

⑶值班医生处理结果、病员转归、值班医生签名

⑷危重病人床旁交接班（检查接班医生对危重病人处

理知晓情况）

10、科室不良事件记录未建立有不良事件预警

⑴科室建立有不良事件（包括意外、并发症、差错、报告体系、制度与报告

事故或纠纷等）预警报告体系、制度与报告程序（当程序或无记录不得分，

2

事人一科主任、护士长一医务科、总值班一院领导）；执行有缺项的扣1分；

有报告记录。有一项不符合要求扣

⑵不良事件记录、原因分析、处理意见、整改措施；0.5分

11.科室医疗安全管理记录无登记、管理、分析记

⑴科室内医疗投诉、纠纷向医务科报告及登记；2录，不得分；记录不规

⑵科室医疗安全分析、比较、评价、改进记录。范，一处扣0.5分

12.科室院感管理每月由院感科负责全院

按照《医院感染管理检查内容及评分方法》考核。8考核，并将结果报质量

管理科

13.科室疫情报告管理每月由保健科负责全院

由院感科按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传考核，并将结果报质量

4

染病信息报告管理规范》考核。管理科，漏报一例扣0.5

分；传染病登记不完整，

一例扣0.5分

14.科室质量控制管理

⑴科室成立有质控小组，每月开展一次科内质量控制

每月未开展质控活动或

活动。

无记录不得分，质控活

⑵有明确的医疗小组长职责；2

动记录一处不符合要求

⑶有效开展科内质量控制活动，并有质控小组工作记

扣0.5分

录（有计划、有实施、有评估、有整改），对职能部

门反馈的问题有整改；

15.科室出专科（家）门诊管理

一次不出专科门诊扣2

⑴要求科室安排具有中级技术职称（包括中级）以上

分，迟到10分钟内扣0.5

人员出专科（家）门诊

分，迟到30分钟内扣1

⑵时间：

2分，迟到1小时扣1.5

夏季：上午8：00-12:00

分，每月由门诊部进行

下午14：30-18：00

考核，月底将结果报质

冬季：上午8：00-12:00

量管理科

下午14：30-17：40

16.科室出院病历归档时限管理

每月由病案室统计报质

⑴普通出院病历W7天完成所有医疗记录并交病案

2量管理科，一份病历拖

室。

欠1天扣0.2分

⑵死亡病历W7天完成所有医疗记录并交病案室。

17.技术准入管理

科室私自开展新工作、

科室开展新工作、新技术需报医务科登记备案，经学2

新技术，倒扣2分

术委员会、伦理委员会讨论通过方可开展。

每月由医务科对医疗投

18.对科室发生的医疗投诉、医疗纠纷和医疗事故实诉、医疗纠纷和医疗事

行责任追究制故进行认定，对存在缺

（1）.无药品、〃红包〃违纪事件陷的科室分别扣1分（诊

（2）.无医德医风和服务态度投诉疗缺陷）、L5分（医疗

差错）、2分（四级医疗

事故）、3（三级医疗事

5

故）、4（二级医疗事故）、

5（一级医疗事故），并

将责任追究到科室和个

人，并给与行政处理、

经济承担、取消年终评

选先进、推迟职称晋升

聘任等处理

19.临床路径及单病种管理按卫生部要求开展临床

路径及单病种管理，对

2结果进行统计分析，并

进行网络上报。缺一项

扣1分。

二、科室运行病历和环节医疗质量管理（总分：48分）

各

项

评

考核项目分扣分标准

1.科室诊疗小组管理

⑴病房诊疗小组由5年以上高年资主治医师或

副主任医师以上医师担任组长医师。

⑵科内有相应的诊疗小组管理办法（任免规定及

管理考核办法）。

（3）对住院病人处理及时。

（4）根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，

无病房诊疗小组扣1分；无诊

作到治疗和检查适宜，诊疗计划应具体、可行，

疗小组管理办法扣1分：

制定的诊疗计划在住院病历中有记载。

住院病人处理、治疗和检查不

（5）按时查房，并认真审阅下级医师书写的病

适宜扣1分；制定的诊疗计划

历记录及查房记录，对合理用药负责。

在住院病历中无记载扣1分；

（6）医护人员临床医疗操作规范。

未认真审核下级医师书写的

（7）手术科室制定有重大手术报告审批制度（报

病历记录，每发现1例扣1

医务科审批）、大中型手术术前讨论制度，科室

分：临床用药不合理.每1

有对择期手术和二线医师对急诊手术管埋措施，

例扣1分；医护人员临床操作

以保证手术安全。

不规范的每一人次扣0.5分；

（8）围手术期管理：按《择期手术病人核心制

无重大手术报告审批制度、大

度与质量控制表》要求进行管理。

中型手术术前讨论制度、择期

检查术前诊断（鉴别诊断）、术前准备、手

手术和急诊手术管理措施的

术适应证（指征）、术式、麻醉与输血选择的适

分别扣0.5分；围手术期管理

宜性，术前小结、术前讨论记录、《麻醉同意书》、

11.5有缺陷的一项扣0.5分；择期

《手术同意书》（履行告知义务，包括：病人病

手术术前平均住院日超过3

情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容）

天的扣0.5分；一张出院病情

的签署情况，术前必要的检查、化验、记录，术

证明书书写不符合要求扣

前主刀及麻醉医师查看病人的记录等；

0.5分

重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等

术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨

论内容须写在术前讨论记录中，并上报医务科备

案；

如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家

属或授权代理人又不能及时签字时，按《医疗机

构管理条例》相关规定执行，报告医务科批准后

方可手术，并在病历中详细记录；

手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医

师；

手术中如确需更改原订手术方案、术者术中

决定术前未确定的脏滞切除、使用贵重耗材等情

况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或

分管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并

签字后实施；

凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行

各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制

度，术中不谈论与手术无关的事情；

手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察

的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要

有明确的书面交待（手术记录或病程记录）；

手术记录应在规定时限内及时、准确、真

实、全面完成。

（9）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复

指导，出院病情证明书应与出院记录一致，内容

包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效

果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院

注意事项及康复指导等。

2.科室运行病历书写要求及书写时限管理单否丙、单否乙按《医院内部

10

每月由医务科定期按《医院病历评分标准》考核。管理办法》处理，还扣10分。

3.医嘱制度管理

⑴下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册

执业医师与注册护士资格的人员。

⑵普通住院病人医崛一般在上班后2小时内开

出，新入病人1小时内下达医嘱。

⑶书写医嘱要求层次分明，字迹清楚,不得涂改；

临时医嘱须更改/撤销时，用红笔填“取消”字

样并签名、签时间；长期医嘱须更改/撤销时，

在“终止”栏签名、签时间；打印医嘱每项必须一项不符合要求的分别扣

2.5

手工签字。0.5分

⑷一般不得下达口头医嘱（抢救或手术中除外），

下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对

药物后执行，完成抢救或手术后医师要及时补记

医嘱；每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不

看病人就开医嘱的草率作风。

⑸手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开

医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单

±；K期医嘱记录单满篇时须重整医嘱。

4.科室首诊负责制管理

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会1违反首诊负责制的扣1分

诊、转科和转院等工作负责。

5.三级医师查房制度管理

⑴科室实行主任（或副主任）医师、主治医师和

住院医师三级医师查房制度。

⑵急、危重症入院病人24小时内应有副主任医

不执行三级医师查房制度的

师及以上人员或科主任诊视病人和查房记录，一1

扣1分

般病人入院48小时应有主治医师及以上医师诊

视病人和查房记录。

⑶住院72小时内，应有科主任或副主任医师及

以上医师查房记录。

6.科室手术分级制度管理2未制定本科手术制度和手术

⑴手术科室制定有本科手术制度。分级目录的分别扣0.5分，违

⑵手术科室制定有本科手术分级目录。反手术分级制度越级手术的

⑶严格按照本科手术分级制度管理，严禁医扣1分

师越级手术。

7.术前讨论制度管理

⑴一二级手术术前应有术前小结或手术计

划核准同意书。2违反一项的扣0.5分

⑶三、四级手术术前还应有术前讨论，记录

完整。

8.院内会诊制度管理1

⑴院内会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全

院会诊；应填写会诊登记本。

⑵急会诊可以电话或书面形式通知相关科

室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟

内到位。会诊医师（住院总或主治医师及以上医

师）在签署会诊意见时应注明会诊时间（具体到

分钟）。

⑶科间会诊时应邀科室应在24小时内派主

急诊会诊10分钟内不到位、

治医师及以上人员进行会诊;会诊时主管医师应

科间会诊、全院会诊不到位、

在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊医师

2会诊医师不具备会诊资格、会

会诊后要填写会诊记录单。

诊记录书写不规范分别扣

⑷病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突

0.5分

发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者

等应进行全院会诊；全院会诊由科室主任提出，

报医务科备案；会诊科室应提前将会诊病例的病

情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，并通

知有关科室人员参加；会诊时由医务科或申请会

诊科室主任主持召开,业务副院长和医务科长原

则上应该参加并作总结归纳，力求统一明确诊治

意见；主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意

见摘要记入病程记录。

9.科室危重病人抢救制度管理

⑴制定有本科危重病人抢救制度1一项不符合要求的扣0.5分

⑵危重病人抢救记录本记录规范

10.科室查对制度管理

⑴开医嘱、处方或进行治疗时，应执行查对制度

管理

⑵执行医嘱时要进行“三查七对”

⑶清点药品时和使用药品前,要执行查对制度管2一项不符合要求的扣0.5分

理，注意询问患者有无过敏史，给多种药物时，

要注意配伍禁忌。

⑷输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；

输血时须注意观察，保证安全。

11.科室临床用血管理3（严格按照《卫生部临床输血

⑴临床医师严格掌握输血指征和适应症,针对医指南》、《临床输血技术规范》

疗实际需要成份输血。（三级医院成分输血率2规定考核）

85%）一项不符合要求的扣0.5分

⑵有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写

规范，主治医师核准签字。一次用血量22000ml,

须经科主任批准，医务科登记备案。

⑶受血者在输血前签订《输血治疗知情同意书》，

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报

医务科同意、备案，并记入病历。

⑷有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相

关指标及经血传播疾病检查。

⑸有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程

实施监测并记录。

⑹有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处

理登记制度的相应记录。

⑺输血病历应有输血前评估记录、输血记录、输

血后评价记录。

12.科室开展药物不良反应监测工作

⑴科室内发生药物不良反应应及时登记、并

向药剂科填写报告表。1一项不符合要求的扣0.5分

⑵及时在病历中记录药物不良反应发生后

患者的症状、处理、转归。

13.合理用药管理辅助性专科用药不合理的扣

⑴辅助性专科用药合理1分；预防性使用抗菌药物

⑵治疗性使用抗菌药物合理;预防性使用抗菌药不合理的扣1分；治疗性使

4

物合理；联用抗菌药物合理；严格执行抗菌药物