T-GXAS 614-2023 成人肝移植术后护理规范

GXAST/GXAS614—2023I 4 4 4 4 4 4 T/GXAS614—2023T/GXAS614—20231成人肝移植术后护理规范本文件界定了成人肝移植术后护理的缩略语，确立了护理原则，规定了ICU阶段病情监测、普通病4缩略语ACT:活化凝血时间（ActivateCoaAKI:急性肾损伤(AcuteKidneyInjury)APTT：活化部分凝血酶时间(ActivatedPartialThromGHQ-12:一般健康问卷（GeneralHealthQuestionnaireCPOT:重症监护疼痛观察工具（Critical-CarePainObservatioCVP:中心静脉压(CentralVenousPresHR:心率(HeartRate)INR：国际标准化比值（InternationaMELD:终末期肝病模型（ModelForEnd-StageNRS:数字评定量表（NumericalRatingScale）PHQ-9:患者健康问卷（PatientHealtSpO2:血氧饱和度（SaturationOfperiphTEG:血栓弹力图（ThromboelastogrVAS:视觉模拟量表（VisualAnalogueScal6.1.1患者麻醉未清醒时，每小时监测并记录神志和观察双侧瞳孔大小及对T/GXAS614—20232患者麻醉未清醒时，每15min监测并记录1次HR、IBP、平均动脉压；麻醉清醒后改为1次/h。每4h6.3.2使用呼吸机的患者，应监测其气道压力、潮气量、SpO2等。根据血气分析结果、麻醉苏醒程度注：计算公式=3.8×ln[胆红素(mg/dL)]＋11.2×ln(INR)＋9.6×ln[肌酐(m7.4应根据病情密切监测患者肝功能、肾功能、血常规、尿常规、凝血功能和免疫抑制剂血清药物浓），8.1.2至少开放2条静脉通道，根据血流动力学T/GXAS614—202338.2.1.1确保管道标识清晰、固定稳妥、保持通畅、各连接口连接紧密。8.2.2.1插管期间按需吸痰，根据痰液性状调整呼吸机湿8.2.2.2拔管后观察呼吸情况，注意有无8.2.5.1保持漂浮导管塑料保护套的完整性和密闭性，保持气囊注射器与阀门处于开放状态。8.2.6.4保持压力传感器位置与零点（腋中线与第四肋间交点）持拔尿管后观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时量，患者有恶心、呕吐、腹胀等时，回抽胃管观察胃残余量。胃残余量＞200mL时，继续观察500mL时，考虑暂停喂养。胃肠功能恢复后，按流质-半流富、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激的低脂饮食。避免食用人参、灵芝等上臂肌围、血清白蛋白、前清蛋白、血红蛋白等进行8.4.2血糖值控制范围：3.9mmol/L～10T/GXAS614—202348.5.1医护人员对患者进行评估并制定术后运动目标，运动重点包括呼吸功能锻炼、肢体肌力锻炼和8.5.2鼓励患者早期下床活动，在活动过程中，应评估是否有非计划性拔管、跌倒等风险，做好安全合理安排用药顺序，注意药物配伍禁忌，及时观察用药后8.6.3.1定期监测免疫抑制剂的血清药物浓度，且标本采集时间安排在前1次8.6.3.2免疫抑制剂血清药物浓度监测方法及注意者有无过度消极的情绪、抑郁及自杀倾向，及时给予心理疏导或请心理医生8.7.2倾听患者及家属的需求和顾8.7.3指导家属给予患者足够的情感支持和社会9并发症观察与护理9.1原发性移植肝无功能9.1.1观察要点9.1.2护理重点9.1.2.1遵医嘱监测患者转氨酶、凝血功能及乳酸水平，必要9.1.2.3应监测患者血糖。9.2排斥反应9.2.1观察要点9.2.2护理重点9.2.2.1应监测患者生命体征变化。9.2.2.2应监测患者精神状态有无好转，皮肤、巩膜黄染程度有无改善。9.2.2.3应观察患者尿液及大便颜色，若出现陶土样大便及时留取标本并送检。9.2.2.4应密切监测T管引流液变化，当出现胆汁变稀且量少时T/GXAS614—202359.3肺部感染9.3.1观察要点9.3.2护理重点9.3.2.2应加强对病室内环境和物体表面的消毒工作，9.3.2.3应适当抬高床头，保持呼吸道通畅，听诊双肺呼吸音，按需吸痰，及时清除口腔及气道内分9.3.2.4应根据病情选择适当的氧疗方式。9.4.1观察要点9.4.1.1消化道出血9.4.1.2腹腔出血9.4.2护理重点9.4.2.1应监测患者生命体征、血流动力学的变化，观察患者的神志、瞳孔变化，肢体活动情况，尤白下降、面色苍白等表现时，应高度怀疑有腹腔内出血或消化道出血，及时采用休克指数（脉搏/收缩9.4.2.2应密切观察患者胃液及腹腔引流液的量、颜色和性质，注意有无呕血、黑便。9.4.2.3应监测患者凝血功能指标。9.5血管并发症9.5.1观察要点9.5.1.1肝动脉并发症9.5.1.1.1肝动脉血栓、肝动脉狭窄9.5.1.1.2肝动脉破裂出血9.5.2护理重点发现问题及时报告医生。应用抗凝药物期间应重T/GXAS614—202369.6AKI9.6.1观察要点观察患者血清肌酐有无48h内增加≥0.3mg/dL(≥26.5u9.6.2护理重点9.6.2.2应每天监测患者尿量变化，记录生命体征及液体出入量，严格控制入量，维持电解质、酸碱9.7肝肺综合征9.7.1观察要点观察患者有无呼吸困难、气促、胸闷、发绀、9.7.2护理重点9.8精神障碍9.8.1观察要点9.8.2护理重点9.8.2.1应监测患者抑郁、焦虑、谵妄、神志恍惚9.8.2.2应谨防患者误拔管、伤人、自伤、误吸、跌倒。9.9胆道并发症9.9.1观察要点观察患者有无腹痛、皮肤及巩膜黄染、发热、腹腔引流管引流液异常9.9.2护理重点9.9.2.1监测患者腹痛、皮肤及巩膜黄染、发热等症状有无改善。9.9.2.2应保持腹腔引流管通畅，观察引流液及大便的颜色、量及性状。T/GXAS614—20237NRS量表见图A.1，CPOT量表见表A.1。01201拔管、试图坐起，肢体乱动、翻滚，不听指令，攻击床2012012012T/GXAS614—20238温度23℃±5℃,水蒸气进温度30℃±7℃,水蒸气进温度38℃±10℃,水蒸气T/GXAS614—20239于于肠溶片：180于等2℃~8℃保存T/GXAS614—2023度10点法监测具体时间点见表D.3，吗替麦考酚酯胶囊血药浓度4点法监测具体时间点见方案一服药后1h服药后2h服药后8hT/GXAS614—2023GHQ-12见表E.1，PHQ-9见表EA.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常A.从不B.很少C.有时D.经常T/GXAS614—2023A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天A.完全不会B.好几天C.超过一周D.几乎每天T/GXAS614—20232008,37(7):70-72.志,2002,23(4)207-209.志,2006,21(24);11-13.[9]庄莉,刘相艳.肝移植受者围手术期管理及并发症预防与治疗[J].中华消化外科杂[10]宋庆芳,刘佩献.动态血糖监测在门冬胰岛素30皮下注射治疗2型糖尿病患者中的应用分析科手术学电子杂志,2017,6(4):275-279.[12]孙胜红,张玲,赵红川,黄帆,护理杂志,2021,20(05):63-66.[13]周晓君.肝移植护理技术操作规范[J].实用器29(22):2814-2815.刊,2022,35(04):115-116.[16]李美.不同护理方法在中心静脉置管护理中的应用比较[J].中外医学研究，2020，摘,2019,19(23):280-281.[18]鲁涓涓,曾妃,金小娟,等.完[19]孙晶晶.不同动脉置管监测血[20]蔡红.ICU患者中有创桡动[22]张甜,张丽霞,余佳秀,蒋芙蓉,液集束化管理技术的临床应用[J].全科护理,2023，21(4):518-522.效果探析[J].当代医药论丛,2020,18(1术后的应用[J].中国乡村医药,2020,27(17)讨[J].临床医学工程,2017,24(9).[26]郑亮葵.留置尿管预防尿路感染的护理方法[JT/GXAS614—2023[28]李冬梅,张玉兰.高龄患者长期留置尿管的护理对策及并发症处理[J].中国妇幼健康研[30]鞠卫强,何晓顺,郭志勇,等.方医科大学,2014.[33]中华医学会肠外肠内营养学分会glucose