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文档简介

医疗报销委托书模板个人甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条协议目的a.本协议旨在明确甲方委托乙方代为办理医疗报销事宜。b.甲方同意将医疗报销的相关事务委托给乙方处理。c.乙方接受甲方的委托，同意按照本协议的约定为甲方办理医疗报销。第二条委托事项a.乙方应协助甲方收集整理医疗报销所需的相关资料。b.乙方应按照甲方提供的医疗费用清单，向相关医疗机构或保险公司提交报销申请。c.乙方应协助甲方跟进报销申请的进度，并及时向甲方反馈处理结果。d.乙方应确保医疗报销申请的准确性和及时性。第三条双方权利义务a.甲方应向乙方提供真实、完整的医疗费用清单和相关资料。b.甲方应配合乙方办理医疗报销事宜，包括但不限于提供必要的证明文件。c.乙方应按照甲方的委托，认真履行职责，确保医疗报销申请的顺利进行。d.乙方应保守甲方的医疗信息，不得泄露给任何第三方。第四条报销费用及支付方式a.乙方代为办理的医疗报销费用，甲方应按照实际报销金额支付给乙方。b.甲方应在收到乙方提交的报销费用清单后，及时支付报销费用。c.报销费用的支付方式由双方协商确定，可采取银行转账、现金等方式。d.乙方应在收到报销费用后，向甲方提供相应的收据或发票。第五条协议期限a.本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。b.协议期满后，如双方无异议，可续签本协议。c.任何一方要求终止本协议，应提前______日书面通知对方。第六条违约责任a.如甲方未按约定支付报销费用，乙方有权要求甲方支付违约金。b.如乙方未按约定履行职责，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。c.如因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。第七条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。第八条保密条款a.双方对本协议内容以及履行过程中知悉的对方商业秘密负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或对方商业秘密。c.保密期限自本协议签订之日起至协议终止后______年。第九条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。b.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方代表签字：______乙方代表签

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