第二节-慢性肾功能衰竭(chronic-renal-failure-CRF)

第三节慢性肾功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF)慢性肾功能衰竭：

任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。一、病因

（一）肾疾患（二）肾血管疾患（三）尿路慢性梗阻（四）其他药物以及损伤肾脏的代谢性疾病

药物性肾损害

1.氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素、两性霉素B和大剂量青霉素引起急性肾小管坏死——直接毒性。2.青霉素类和头孢菌素类抗生素(头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林)和磺胺类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素及非甾体抗炎药(NSAIDs)等也可引起急性间质性肾炎。3.吲朵美辛、青霉胺和金制剂引起肾小球系膜增生(系膜增殖性肾炎)、肾小球基底膜增厚(膜性肾病)或新月体性肾炎。二、发病过程

㈠代偿期通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍维持的内环境稳定（功能代偿和结构代偿）。

㈡失代偿期肾功能进一步受损→储备功能和适应代偿功能逐渐下降→残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定→逐渐出现肾功能衰竭症状

尿毒症氮质血症临床表现代偿期无内环境稳定，无症状肾功能不全早期轻、中度轻度损害（夜尿或多尿）轻度贫血肾功能衰竭较重代酸；水、钠潴留；低钙、高磷，严重贫血，轻度胃肠道和精神神经症状尿毒症严重严重水电解质和酸碱平衡紊乱继发甲状旁腺功能亢进；全身中毒症状；慢性肾功能不全的发展阶段㈠慢性肾衰的几种学说

1.健存肾单位学说三、发病机制病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓健存肾单位功能代偿仍不能维持肾功能衰竭GFR↓血中某物质(P)↑浓度正常(矫枉)某因子(PTH)↑新的机体损害(失衡)(促进排泄)2.矫枉失衡学说（trade-off）病因

（三）肾小管-肾间质损害

1.肾小管-间质病变程度与慢性肾脏疾病的预后有关。

2.肾小管-间质的纤维化常伴有肾小管的萎缩。（二）肾小球过度滤过

过度代偿加重肾损伤，导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损。(四)肾单位功能丧失的机制

1.原发病的作用炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻、大分子沉积肾实质渐进性破坏2.继发性肾小球硬化

系膜细胞过度生长细胞外蛋白过分积累⑴夜尿：⑵多尿：尽管尿量增多，NPN仍不断升高！⑶少尿和无尿

肾单位极度减少四、对机体的影响㈠泌尿功能障碍⒈尿量的变化⒉尿渗透压的变化

早期——肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿晚期——肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿⒊尿液成分的改变

蛋白尿、血尿和脓尿、管型尿⒈氮质血症含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸在体内蓄积。㈡体液内环境的改变⒊水、电解质紊乱

水肿；脱水

低钠血症；低钾血症；高钾血症高镁血症；高磷血症；低钙血症⒉酸中毒㈢其他病理生理变化⒈肾性高血压

①肾素—血管紧张素系统的活性增强②钠水潴留③肾分泌前列腺素（PGA2、PGE2）减少⒉肾性贫血

①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速④铁的再利用障碍⑤出血⒊出血倾向

表现：皮下淤斑、粘膜出血

血小板功能抑制⒋肾性骨营养不良表现：儿童—肾性佝偻病成人—骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨囊性纤维化

⑴继发甲状旁腺功能亢进

⑵VitD3代谢障碍⑶酸中毒促进骨盐的溶解第四节尿毒症(uremia)尿毒症是急、慢性肾衰的严重阶段。

代谢废物在体内潴留；水、电解质和酸碱平衡紊乱；内分泌功能失调；——自身中毒症状。一、尿毒症毒素

1.来源正常代谢产物的蓄积外源性毒物代谢后新生成的毒物正常活性物质浓度↑2.分类小分子毒素中分子毒素大分子毒素3.常见的尿毒症毒素PTH甲状旁腺切除胍类化合物尿素多胺未知道分子量物质（一）功能代谢变化1.神经系统

86%⑴尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退，重者惊厥和昏迷。⑵周围神经病变痛觉过敏，腱反射消失。3.心血管系统

⑴高血压⑵充血性心力衰竭⑶尿毒症性心包炎2.消化系统

最早出现、最突出的症状。4.呼吸系统

①免疫功能低下易发生肺部感染。

②酸中毒可使呼吸加深加快

③严重时因呼吸中枢兴奋性降低出现潮式呼吸或深大呼吸，呼出的气体中有一种氨味。

④肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。5.内分泌系统肾素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成减少；甲状腺功能和性腺功能障碍等。6.皮肤变化面色苍白、尿素霜、皮肤瘙痒等。7.免疫系统与毒性物质对淋巴细胞的分化成熟抑制和毒性作用有关。8.代谢障碍糖代谢血糖↑蛋白代谢消瘦、恶病质、低蛋白血症脂肪代谢血脂↑慢性肾衰和尿毒症防治的病理生理基础1.治疗原发病，消除诱因2.饮食3.正确的药物选择4.抗纤维化5.阻断糖基化终末产物形成、激活6.激活PKC的活性7.防治肾实质继续破坏8.对症治疗9.人工肾10.肾移植

患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。

病史：患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

典型病例检查：T37。C、R20次/分、P120次/分

、BP266/160mmHg、Hb47g/L