mdro与抗菌药我课件

标准MDRO管理合理使用抗菌药物济宁市第一人民医院

张光海

新形势下的医改政策MDRO管理面临的新压力

抗菌药物的合理使用MDRO的规范管理医药卫生体制改革多层次医疗保障多层次医疗保障体系社区全民医疗医保支付方式医保支付方式预付制按人头付费后付制按效劳单元付费按效劳工程付费总额预付诊疗相关分组预付费按病种付费医保支付方式的改革方向注重控制费用，提高质量医院感染管理重要性日趋显现后付制预付制单病种付费下的医院感染管理平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗效劳质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。医院感染↑经济损失↑医院收入↓医疗资源浪费，效率降低平均住院日↑医院感染↑

我国抗菌药物使用强度情况WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算：〔defineddailydoses,DDD〕2007年我国121家医院76DDD/100人/天〔平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药〕近几年最大167.3DDD，最小24.6DDD欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天卫生部办公厅关于

2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案方案重点内容2021年至2021年，卫生部将在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动此次整治活动作为“医疗质量万里行〞和“三好一满意〞活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查抗菌药物合理应用控制指标

控制指标

应用要求门诊患者使用率

＜20%住院患者使用率

＜60%微生物标本送检率

＞30%抗菌药物使用品种数≤50种抗菌药物使用强度≤40DDDI类切口手术预防用药比例≤30%I类切口预防用药疗程合格率≥90%I类切口预防用药选药合格率≥90%I类切口预防联合用药0介入诊断使用比例0

医保支付改革抗菌药物管理医院感染管理提出挑战带来机遇抗生素治疗不当对菌血症预后的影响菌血症治疗得当治疗不当*社区获得性菌血症 **耐药革兰阴性菌存活率％呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当存活率％抗生素治疗不当对VAP预后的影响让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关我国Mohnarin监测〔06～07年〕临床别离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8％；已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率到达70%；非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。根据全国医院感染监测网数据——根据全国医院感染监测网数据——根据全国医院感染监测网数据——根据全国医院感染监测网数据——

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物抗菌药物质量管理的目标提高感染性疾病的抗菌治疗水平减缓细菌耐药性的开展降低医药费用MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？抗生素的合理使用3RRightTimeRightAntibioticRightPatients2DDoseDuration2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage+不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败定期统计分析

多重耐药菌监测情况多重耐药菌耐药趋势?关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知?

加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制细菌耐药趋势发出用药预警信息主要目标细菌耐药率超过30%预警主要目标细菌耐药率超过40%慎重主要目标细菌耐药率超过50%药敏主要目标细菌耐药率超过75%暂停追踪细菌耐药状况

药敏试验的抗菌素品种>50%药敏试验的抗菌素品种>50%美国实验室标准化研究所CLSI选择恰当的给药时机应加强对重症感染的判断力；应重视经验治疗的及时性而非简单的广谱性；给药前送检恰当标本至关重要；低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%CritCareMed2006;34:1589–159637事实:正确选药、时机、剂量、途径及疗程可挽救生命

行动:病原菌培养针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗针对性病原治疗38事实: “治疗〞污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法培养血标本，而非皮肤或导管应用适宜的方法收集及处理标本治疗感染,而非污染感控更加有效找到病原菌某三级医院对1232名住院患者的横断面调查正确标本采集和运送准确的病原学诊断针对性病原学治疗有效预防医院感染

不合格标本带来的后果标本不合格结果不准确诊断错误治疗错误合格的标本

来自病变部位

不受污染且新鲜

未使用抗菌药物本卷须知：

未使用抗菌药物之前

无菌操作留取标本

标本装入适当容器

注意生物平安

及时送检细菌培养标本的采集SSI核心预防措施SSI核心预防措施外科如何正确预防用药505152切口术前术中术后Ⅰ类切口术前30分钟或术前2小时，初次使用抗菌药物手术时间＞3小时或术中出血量＞1500ml不使用抗菌药物或24小时内停药Ⅱ类切口48小时内停药Ⅲ类切口3-7天内停药手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素手术部位抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑55外科预防用药常见错误56选药错误在以下方面：抗菌药物分级管理制度第一线药物〔非限制使用〕平安、有效、对细菌耐药性影响较小、价格廉价第二线药物〔限制使用〕疗效、平安性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物〔特殊使用〕不良反响明显，临床需要倍加保护，防止细菌过产生耐药；新上市的；疗效或平安性临床资少，价格较贵38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉稀类亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗真菌类卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B含脂制剂

抗菌药物分级管理制度实施第一线药物〔非限制使用〕病房临床医师处方第二线药物〔限制使用〕主治及以上职称处方第三线药物〔特殊使用〕高级职称医师处方

掌握联合应用指征

联合应用指征：一线医师：单一抗生素类药物二线医师：二联抗生素类药物，科主任：三联以上抗生素类药物

使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程急、住、进修生：用非限制类抗生素专科专家门诊：一、二线抗菌药物，普通门急诊：单一抗生素药物，专家门诊：用两联，不用三联以上门诊处方不得使用三线抗菌药物。

专项整治实施方案住院患者抗菌药物使用率＜60%门诊患者抗菌药物使用率＜20%抗菌药物使用强度40DDD一下Ⅰ类切口患者预防用药＜30%防止MDRO传播的控制措施MDRO防控要求MDRO防控措施微生物检验室发现MDRO后通知相应科室。值班医师及时登记?多重耐药菌感染病例登记本?，24小时内填写?多重耐药菌感染病例登记表?并上报医院感染管理办公室。如MDRO感染为医院感染，填写相应表格，并通过电子病历医院感染管理系统上报。主管医师开接触隔离医嘱，护士执行相应隔离措施。保证各种数据医院感染管理办公室与科室一致。MDRO隔离措施患者安置:首选单间隔离，无单间病房，行床旁隔离，如多例MDRO患者可将同类安置在同一病房或集中管理，但不能与有气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能低下患者同室；集中管理登记。隔离标识:床头、病历夹上贴隔离标识。手卫生:预防MDRO感染的最简单而有效的方法。隔离解除:临床病症消失或连续2次标本〔每次间隔〉24小时〕均未培养出MDROMDRO隔离措施接触隔离医嘱接触隔离标识