考研辅导8-创伤

创伤

trauma安徽医科大学第一附属医院烧伤科陈旭林1大纲创伤的概念和分类。创伤的病理、诊断与治疗。2创伤，人类的生存和健康巨大的威胁！3第一节创伤概论4一、概念和分类创伤是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。5二、病理〔一〕局部反响局部炎症反响,其根本病理过程与一般炎症相同。局部反响的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。创伤性炎症反响是非特异性的防御反响，有利于去除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。7〔二〕全身反响:是一种非特异性应

激反响。1．神经内分泌系统变化下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮系统82．代谢变化根底代谢率增高，能量消耗增加。糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱。9〔三〕组织修复和创伤愈合组织修复的根本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能，称为完全修复。创伤后常常为不完全修复〔组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质细胞增生替代来完成〕。101．组织修复的根本过程①局部炎症反响阶段：在创伤后立即发生，常可持续3～5天。主要是血管和细胞反响、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于去除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定根底。111．组织修复的根本过程②细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质〔主要为胶原〕和形成新生血管，并共同构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复。但大多数软组织损伤那么需要通过肉芽组织生成的形式来完成。121．组织修复的根本过程③组织塑形阶段：经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可到达初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定能到达结构和功能的要求，故需进一步改构和重建。主要包括胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。13骨折愈合过程局部血管反响及血肿形成阶段骨折断端骨组织的坏死和吸收阶段细胞增殖和骨痂形成阶段改建和重塑阶段14神经组织修复脑和脊髓的神经细胞破坏后不能再生。神经纤维损伤或断裂后，近侧端轴突可形成棒状肿大，远侧端那么发生华勒〔Waller〕变性，神经细胞体也会发生相应的变化，称为“轴突反响〞。轴突反响后不久即可看到从近侧端轴突长出新的神经纤维，还可发出许多分支。152．创伤愈合的类型①一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。②二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。163．影响创伤愈合的因素局部因素伤口感染是最常见的原因。损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口。局部血液循环障碍或由于采取的措施不当〔如局部制动缺乏，包扎或缝合过紧等〕。173．影响创伤愈合的因素全身因素营养不良〔蛋白质、维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常〕大量使用细胞增生抑制剂〔如皮质激素等〕免疫功能低下全身性严重并发症〔如多器官功能不全〕等18〔四〕创伤并发症感染

休克：早期失血性休克，晚期感染性休克。脂肪栓塞综合征：常见于多发性骨折，主要病变部位是肺。应激性溃疡

凝血功能障碍

器官功能障碍：ARF、ARDS等19第二节创伤的诊断与治疗20一、创伤的诊断〔一〕受伤史1．受伤情况：了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。受伤的时间和地点、受伤时的体位。暴力的大小、着力部位、作用方式〔直接或间接〕及作用持续时间等。212．伤后表现及其演变过程神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、持续时间及肢体瘫痪等；胸部损伤是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等；腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况。伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如使用止血带者，应计算使用时间。223．伤前情况注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义。了解有无其他相关疾病，如高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等。23〔二〕体格检查1．全身情况的检查2．根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。3．对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面。24〔三〕辅助检查1．实验室检查：血常规、电解质等2．穿刺和导管检查：诊断性穿刺是一种简单、平安的辅助方法。3．影像学检查：X线和CT等。25〔四〕创伤检查的本卷须知①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。③重视病症明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。④接收批量伤员时，不可无视异常安静的病人。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。26二、创伤的处理〔一〕急救1．复苏体外心脏按压及口对口人工呼吸呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸电除颤开胸心脏按压药物除颤27FirstAid282．通气

造成呼吸道阻塞的原因主要有：气道受压：颌面、颈部损伤；重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸人或堵塞气道；吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。29通气常用的方法①手指掏出②抬起下颌③环甲膜穿刺或切开④气管插管⑤气管切开303．止血指压法加压包扎法：最为常用。填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。止血带法：一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。31使用止血带的本卷须知324．包扎最常用的材料是绷带、三角巾和四头带。包扎要掌握“三点一走行〞，即绷带的起点、止点、着力点〔多在伤处〕和走行方向顺序。包扎敷料应超出伤口边缘5～10cm。33螺旋反折绷带包扎34“8〞字形绷带包扎35胸部三角巾包扎法36腹部三角巾包扎法37〔二〕进一步救治382．呼吸支持393．循环支持主要是积极抗休克，可酌情使用血管活性药物。4．镇静止痛和心理治疗皮下或肌注派替啶〔度冷丁〕或盐酸吗啡405．防治感染6．密切观察7．支持治疗41〔三〕急救程序：先救命，后治伤42〔四〕批量伤员的救治分清轻、重伤，主要救治力量抢救重伤员。重伤员中确定急需优先救治者。43〔五〕闭合性创伤的治疗浅部软组织挫伤

多因钝性外力碰撞或打击所致。临床表现为局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫瘀斑。治疗：常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动，还可服用云南白药等。少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。如浅部挫伤系由强大暴力所致，须检查深部组织器官有无损伤，以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果。44闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动。头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。45〔六〕开放性创伤的处理46浅部的小刺伤〔prickingwound〕多由庄稼刺条、木刺、缝针等误伤造成。小刺伤的伤口出血，直接压迫3～5分钟即可止血。止血后可用70%酒精或碘附原液涂擦，包以无菌敷料，保持局部枯燥24～48小时。伤口内假设有异物存留，应设法拔出，然后消毒和包扎。47浅部切割伤要根据伤口的具体情况施行清创和修复1．浅表小伤口的处理长径1cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，70%酒精或碘附仅有皮肤层裂口，也可用市售的绊创膏〔如“创可贴〞之类〕，但仍应注意皮肤消毒。48先用于纱布掩盖伤口，以酒精消毒周围皮肤；取下干纱布，以盐水纱布球蘸洗伤口，再消毒皮肤一遍。在伤口外周作局部浸润麻醉。仔细检查伤口内各层受损组织，除去血块和破碎组织，结扎活动的出血点。49仅有皮肤和皮下疏松结缔组织裂开者，可作单层缝合；并有深筋膜裂开者，需先缝合深筋膜，再缝合皮肤和皮下组织，勿留下明显的裂隙〔死腔〕。缝合间距不宜过密，以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤、外加包扎。50如果伤口污染较多或处理时间已超过伤后8～12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。24～48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如果伤口已感染，那么取下缝线按感染伤口处理。513．感染伤口的处理用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，外表呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。52〔七〕康复治疗主要包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤者更属必要。53历年真题分析541990年伤口边缘整剂，呈线状，出血多，周围组织损伤轻的是：A．刺伤B．裂伤C．切伤D．挫伤E．皮肤撕脱伤C552001年以下关于创伤修复的表达，哪项是不正确的?

A．创伤修复的根本方式是增生的细胞和细胞间质充填、连接或代替缺损的组织

B．现代外科已把利用异体组织或人造材料修复创伤做为创伤治愈的根底

C．组织修复前期以合成代谢为主

D．组织修复中，巨噬细跑和多种介质参与这个过程

E．酶类在创伤修复中起着重要的催化作用

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