诊断学意识障碍的病史采集

情境：病史采集

任务：意识障碍的病史采集湖北职业技术学院王丹任务引入简要病史：男，77岁，神志不清、鼾睡4小时入院。任务要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，应如何询问该患者的病史？任务目标知识目标能力目标素质目标1.掌握意识障碍的问诊要点。2.熟悉问诊的方法和技巧。3.掌握意识障碍的相关知识。1.培养良好的医患沟通能力，取得病人的积极配合。2.较熟练运用问诊技巧采集病史。3.学习用科学的临床思维方法对病情作分析。1.培养细心、耐心、关心病人的职业素质。2.树立全心全意为病人服务的思想。3.培养实事求是的工作作风和严谨的工作态度。意识的定义意识（consciousness）是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。人的意识活动包括“意识水平”和“意识内容”两部分。<正常意识的医用术语如何描述？>意识清晰、反应敏锐准确定向力正常“开关系统”脑干网状结构人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态意识内容意识外界剌激大脑皮质觉醒状态激活维持各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）意识障碍→6意识障碍发生机制广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏脑干网状结构的上行网状激活系统损害意识障碍的临床表现嗜睡意识模糊昏睡昏迷：浅昏迷中昏迷深昏迷8临床表现:嗜睡最轻的意识障碍病理性倦睡可唤醒，正确回答与反应刺激去除后很快入睡临床表现:意识模糊是意识水平轻度下降较嗜睡为深的一种意识障碍患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）10临床表现:昏睡接近于不省人事的意识状态处于熟睡状态在强烈刺激下可唤醒醒时答话含糊或答非所问11临床表现：昏迷意识丧失轻度昏迷中度昏迷深度昏迷对疼痛剌激有痛苦表情深、浅反射可存在生命体征平稳对任何剌激无反应深、浅反射消失生命体征常改变共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒浅昏迷深昏迷中昏迷对强烈疼痛剌激可有痛苦表情深、浅反射迟钝生命体征轻度改变昏迷意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定浅昏迷+

可有++无变化中昏迷重刺激可有

很少迟钝迟钝轻度变化深昏迷

显著变化睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察；（4分）言语反应：主要是对意识内容的观察；（5分）运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察。（6分）GCS分值越低，患者病情越重病死率越高，反之，则病情越轻，预后越佳。

14-15分为正常，8-13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。格拉斯哥评分检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连贯3对话含糊4正常5运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能定位举向痛处5正常（执行指令）6格拉斯哥评分16谵妄一种以神经兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊定向力丧失感觉错乱躁动不安言语杂乱意识障碍病史采集意识障碍是临床常见的急症之一凡出现严重意识障碍提示患者病情危重能给予临床医师采集病史的时间有限，分秒必争，必须有针对性有重点的问诊当患者无自主意识时，应尽可能的向患者起病时的目击者及亲属询问病史明确病史采集是为诊断做贡献注意意识障碍急诊诊断思路①是不是意识障碍②意识障碍的程度③意识障碍的病因问诊要点发病的病因、诱因起病时间及环境起病方式：意识障碍发生的急缓，有无前驱症状临床主要症状：意识障碍的程度、持续时间、特点问诊要点5.疾病的演变及发展过程6.首发症状及伴随症状7.诊疗经过8.发病以来的一般状况9.相关病史：既往史，个人史，家族史等思考病因颅脑疾病全身性疾病病因：1.颅脑疾病感染性非感染性脑血管疾病：梗塞、出血、高血压脑病等颅内占位：肿瘤、囊肿、血肿颅脑外伤癫痫病因：2.全身性疾病感染性：重症急性感染如中毒性肺炎、中毒性菌痢、重症肝炎等非感染性心血管疾病：Adams-Stokes综合征、休克等内分泌与代谢障碍：甲亢危象、肝性脑病、糖尿病昏迷、尿毒症等水电解质平衡紊乱：酸中毒、低钠血症等外源性中毒：药物、农药、CO、乙醇等物理性损害：中暑、触电、淹溺等返回根据起病环境进行病因鉴别1.密闭高温环境—中暑2.冬季烧煤炭取暖--co中毒3.带电操作或漏电环境--电击伤4.有情绪诱因或高危药物过量服用病史--药物毒物中毒5.明确的外伤史（如车祸事故现场）--颅脑外伤返回根据起病方式进行病因鉴别１.急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。２.亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症３.逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿４.阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤５.一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokes综合症

返回根据首发症状进行病因鉴别１.剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高２.高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫３.早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病４.眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤返回根据伴随症状进行病因鉴别1.意识障碍伴发热：先有意识障碍后有发热者常见于脑出血、蛛网膜下腔出血等；若先发热后出现意识障碍则常见于重症感染性疾病如脑炎、脑膜炎等。2.意识障碍伴瘫痪：常见于脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑占位性病变等。3.意识障碍伴血压的改变：血压高多见于高血压脑病、脑血管疾病等；血压低多见于休克。根据伴随症状进行病因鉴别4.意识障碍伴瞳孔的改变：瞳孔缩小多见于吗啡、有机磷杀虫药及巴比妥类药物中毒；瞳孔扩大多见于低血糖、酒精中毒。5.意识障碍伴呼吸缓慢：多见于呼吸中枢受抑制如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药中毒。6.意识障碍伴心动过缓：多见于颅内高压、吗啡类药物中毒、高度房室传导阻滞等。7.意识障碍伴脑膜刺激征：多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等。8.意识障碍伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。返回根据伴随症状进行病因鉴别根据既往史进行病因鉴别１.高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞２.头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿３.糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞４.肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中５.心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞６.肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病７.慢性肺部疾病史：肺性脑病８.癌症病史：脑转移癌９.中