冠心病药物治疗

病因和发病机制

主要发病学说

脂质侵润学说

血栓形成学说

反应

-

损伤学说病因和发病机制

主要发病学说

主要危险因子

病因和发病机制

主要发病学说

主要危险因子

血脂异常高血压吸烟糖尿病其它

分型和临床表现无症状型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型

心肌需氧与供氧失平衡

心肌缺血缺氧

以胸骨后疼痛

为主的临床综合征（一）心绞痛供氧量需氧量血液携氧能力

冠脉血流量

供氧量

心率

收缩力

室壁张力需氧量

劳累型心绞痛自发型心绞痛混合型心绞痛

稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛

变异型心绞痛

其他表现心绞痛治疗目标：

预防心梗和死亡

缓解心绞痛症状，改善生活

质量慢性稳定性心绞痛的治疗纠正危险因素药物治疗血运重建慢性稳定性心绞痛的治疗主要药物

预防心梗和死亡

——抗血小板制剂和降脂治疗

减少缺血和缓解症状

——

受体阻滞剂，钙拮抗剂和硝酸盐

制剂慢性稳定性心绞痛的治疗基本治疗

——

ABCDEA

——

Aspirin,

Antianginal

therapy,

and

ACEIB

——

-blocker

and

Blood

pressureC

——

Cigarette

smoking

and

cholesterolD

——

Diet

and

DiabetesE

——

Education

and

Exercise1

、硝酸酯类(1)

硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理

松弛血管平滑肌

对冠脉循环的效应

抗血栓作用1

、硝酸酯类(1)

硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)

给药途径

口含：硝酸甘油、消心痛

口服：单或二硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯

静脉：硝酸甘油、消心痛

吸入：亚硝酸异戊酯、消心痛

皮肤：亚硝酸异戊酯、消心痛1

、硝酸酯类(1)

硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)

给药途径

硝酸甘油舌下含化给药是治疗心绞痛和预防心绞痛发作的首选治疗方法。舌下含化避免了肝脏首次通过代谢。药物在短暂时间内迅速出现在循环中。1

、硝酸酯类(1)

硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)

给药途径(3)

副作用

头痛、脸红、低血压等。

大剂量应用后，动脉血氧分压可降低，原因是肺泡区肺血管床不能收缩，造成通气灌注失平衡，结果导致氧的组织灌注量减少。

高铁血红蛋白血症是大剂量的罕见并发症

。1

、硝酸酯类(1)

硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)

给药途径(3)

副作用(4)

硝酸酯类耐药性

硝酸酯类药物易出现快速耐药性，为其最主要缺点。

硝酸酯耐药性的特点：交叉耐药，耐药能迅速消失。1

、硝酸酯类

耐药性产生机制：NO

生成及血管性耐药；巯基耗竭假说；系统性耐药。

克服硝酸酯耐药的对策：间歇给药法；补充巯基供体；联合用药。1

、硝酸酯类（

1

）钙离子拮抗剂作用机理：

阻

滞

钙

离

子

的

内

流

，

使

心

肌

收

缩

力

降低，血管扩张；

解除冠状动脉痉挛；

对

抗

缺

血

引

起

的

心

肌

细

胞

内

钙

超

负

荷

。2

、钙拮抗剂（

1

）钙离子拮抗剂作用机理：（

2

）钙拮抗剂的分型

二氢吡啶类：硝苯吡啶。

苯基烷基胺类：维拉帕米。

苯噻唑：硫氮卓酮

第二代钙拮抗剂（尼卡地平、氨氯地平、非洛地平）主要是二氢吡啶衍生物2

、钙拮抗剂（

1

）钙离子拮抗剂作用机理

：（

2

）钙拮抗剂的分型（

3

）钙拮抗剂副作用

外周血管扩张（头痛、头晕、心悸、脸红、低血压和下肢浮肿）

胃肠道反应2

、钙拮抗剂（

1

）

-

肾上腺能受体阻滞剂作用机制

使心肌耗氧量减少；

受体张力相对增高，使非缺血区血管

收缩，对抗血管扩张后的窃血作用；

促进心脏能量的利用，增加心肌耐受缺氧的能力；

稳定细胞膜作用，防治心律失常；

增加血中游离氧，使更多氧输送到缺血区。3

、

-

肾上腺能受体阻滞剂（

1

）

-

肾上腺能受体阻滞剂作用机制（

2

）

受

体

阻

滞

剂的

特

点

选择性

抗心律失常性

内在拟交感活性

脂溶性

对血清脂质的影响3

、

-

肾上腺能受体阻滞剂（

1

）

-

肾上腺能受体阻滞剂作用机制（

2

）

受

体

阻

滞

剂的

特

点（

3

）

受

体

阻

滞

剂分

类3

、

-

肾上腺能受体阻滞剂

1

选择或非选择：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔为

1

选择性，余为非选择性。

具有或不具有内在拟交感活性：吲哚洛尔、烯丙洛尔、氧烯洛尔具有内在拟交感活性。

作用持续时间：纳多洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为长效；艾司洛尔为超短效；余为中效或短效。

兼或不兼有

受体阻滞作用：拉贝洛尔同时具有

及

受体的阻滞作用。3

、

-

肾上腺能受体阻滞剂（

1

）

-

肾上腺能受体阻滞剂作用机制（

2

）

受

体

阻

滞

剂的

特

点（

3

）

受

体

阻

滞

剂分

类（

4

）治疗剂量

疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到

50-60

次

/

分之间，中等量运动时心率增加不到

20

次

/

分为宜（即上一层楼）。治疗需个体化。3

、

-

肾上腺能受体阻滞剂（

1

）

-

肾上腺能受体阻滞剂作用机制（

2

）

受

体

阻

滞

剂的

特

点（

3

）

受

体

阻

滞

剂分

类（

4

）治疗剂量（

5

）

受体阻滞剂治疗中的不良反应3

、

-

肾上腺能受体阻滞剂

心脏的效应：严重窦缓、窦停、房室传导阻滞、左室收缩力减弱

支气管痉挛

其它：疲乏无力、情绪抑郁、噩梦、胃肠道不适、性功能减退、胰岛素引起的低血糖反应加重以及皮肤反应。

撤药反应3

、

-

肾上腺能受体阻滞剂

4

、血管紧张素转换酶抑制剂（

1

）血管转换酶抑制剂作用机制：近球细胞

肾素

转换酶

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ

醛固酮合成

血管收缩反馈钠潴留血压↑

4

、血管紧张素转换酶抑制剂（

1

）血管转换酶抑制剂作用机制：近球细胞

肾素

转换酶

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ

醛固酮合成

血管收缩反馈钠潴留血压↑4

、血管紧张素转换酶抑制剂（

1

）血管转换酶抑制剂作用机制：（

2

）血管紧张素转换酶抑制常用剂量

卡托普利

25~50mg/

次，

3

次

/d

依那普利

5~10mg/

次，

1-2

次

/d

赖诺普利

20~40mg/

次，

1

次

/d

雷米普利

5~10mg/d

，

1

次

/d

24

西拉普利

2.5~5mg/

次，

1

次

/d

培哚普利

4~16mg/

次，

1

次

/d

福辛普利

10~40mg/

次，

1

次

/d4

、血管紧张素转换酶抑制剂4

、血管紧张素转换酶抑制剂（

1

）血管转换酶抑制剂作用机制（

2

）血管紧张素转换酶抑制常用剂量（

3

）副作用

干咳、高血钾、肾小球病损、血管神经性水肿和低血压等。

注意：

ACEI

同时用补钾、保钾利尿剂可引起高血钾症。5

、血小板抑制剂

抑制血小板代谢的药物阻碍

ADP

介导的血小板活化的

药物

凝血酶抑制剂

GP

Ⅱ

b/

Ⅲ

a

受体阻断药分类12

3

4激活的血小板是

ACS

中血栓形成的核心

血小板经过

3

个步骤，促使血栓形成斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮下组织

粘附

激活

聚集粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集，在受

损部

位

聚合，形成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物213

ACS

：急性冠脉综合征Vorchheimer

DA,

et

al.

Mayo

Clin

Proc.

2006;81:59-68;

Davies

MJ.

Heart.

2000;83:361-366.不

同种类

抗血小

板药的

作用机

理抑制作用促进作用PGI

2

PGE

1

促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5

’

AMPPDE西洛他唑CaCa2+Ca贮藏颗粒膜磷脂PGG2(H2)TXA2诱导血小板聚集引起血管收缩

释放

ADP

，

5

－羟色胺等

二次聚集血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林

花生四烯酸环氧化酶

Ca2+纤维蛋白原GPIIb/IIIa

受

体拮抗剂

5

、血小板抑制剂

过

量

易

致

各种

出

血

。

早期

表

现

有

瘀斑

、

紫

癜、牙

龈

出

血

、

鼻衄

、

伤

口

出血

经

久

不

愈

，

月

经

量过多

等

。

出

血

可发

生

在

任

何部

位

，

特

别是

泌

尿

和消化

道

。

肠

壁

血肿

可

致

亚

急性

肠

梗

阻

，也

可

见

硬膜下

颅

内

血肿

和穿

刺

部位

血肿

。

偶见

不良

反

应有

恶心

、

呕

吐

、腹

泻、

瘙

痒性

皮疹

，

过敏

反应

及

皮肤

坏死

。

大

量

口

服

甚至

出

现

双

侧乳

房

坏

死

，微

血

管

病或溶

血

性

贫

血

以及

大

范

围

皮肤

坏

疽

；

一次

量

过

大的尤

其危险。不良反应5

、血小板抑制剂

作用机制：①抑制前列腺素合成酶，减少

PGH2

和

TXA2

的合成②抑制环氧化酶③抗炎作用

临床评价：

A

最经济，应用最广泛的抗血小板制剂

B

抗血小板作用相对较弱

,

胃肠道副作用

服用方式：每日

80g

～

300mg

，一日

1

次阿司匹林：5

、血小板抑制剂

作用机制：1

、选择性地与血小板表面

ADP

受体

P2Y12

结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集2

、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集临床评价：A

抗血小板作用等于或略大于阿司匹林B

起效慢

,

可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜

(TIP)

等严重不良反应。自费且价格高

服用方式：先采用

300mg

负荷剂量，然后每日

75-150mg

。氯吡格雷：1氯吡格雷®替格瑞洛（倍林达）1分类噻吩并吡啶类环戊基三唑嘧啶类与P2Y12受体结合的可逆性不可逆可逆激活前体药物活性药物受代谢限制不受代谢限制起效时间2-4小时30分钟作用持续时间3-10天3-4天2，3择期手术前停药时间7天5天2，3分子结构5

、血小板抑制剂5

、血小板抑制剂

作用机制：阻断或妨碍血小板

IIb/IIIa

受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的临床评价：直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂替罗非班：5

、血小板抑制剂

使用方式：替罗非班与肝素联用由静脉输注，起始

30

分钟滴注速率为

0.4

μ

g/kg/min

，起始输注量完成后，继续以

0.1

μ

g/kg/min

的速率维持滴注对于严重肾功能不全的患者（肌酐清除率小于30ml/min

），替罗非班的剂量应减少

50%替罗非班：6

、他汀类制剂

1.

对

HMG-CoA

还原酶抑制

2.

直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成

3.

更强抗氧化能力副作用：

1.

肝脏损害：

多数安全，常规监测，必要时减量

/

停药

2.

肌肉损害：

较少见，易感人群加强监测作用机制：6

、他汀类制剂

1.

LDL-C

达标后能否停药

/

减量？不能停药，低危患者可酌情减量

2.

基线

LDL-C

水平不高，能否用他汀？长期使用会否降得太低？应根据心血管危险因素决定，与基线水平无关；使用一月即达稳态

3.

众多他汀如何取舍？循证医学充分证据是取舍的金标准常见问题：

6

、他汀类制剂代表药物：

阿托伐他汀

瑞舒伐他汀

辛伐他汀40~80mg/

次，

1

次

/

晚10~20mg/

次，

1

次

/

晚

20~40mg/

次，

1

次

/

晚慢性稳定性心绞痛的治疗纠正危险因素药物治疗血运重建

PCI

CABG血管重建术血管重建术血管重建术不稳定性心绞痛介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征

初发劳力型心绞痛

恶化劳力型心绞痛

静息心绞痛

变异型心绞痛

梗死后心绞痛不稳定性心绞痛治疗

卧床、吸氧、监测

药物治疗抗凝血酶治疗

血管重建术迅速开通“罪犯”血管肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性

抗凝药物

普通肝素低分子肝素

戊糖

水蛭素类

代表药物

普通肝素法安明

(

达肝素

)

依诺肝素

那曲肝素

磺

达

肝癸钠

比伐卢定

抗凝特性有相似的抗

Xa

与抗

IIa

活性

抗

Xa

大于抗

IIa

活性

只有抗

Xa

活性

只有抗

IIa

活性Alban

S.

Current

Pharmaceutical

Design.2008;14:

1152-1175肝素类抗凝药物抗凝机制XIaIXa纤

维蛋白接触性血栓途径

XIIa

激活激活激活

Xa激活

IIa激活激活

纤

维蛋白

原Douglas

B.Cines.Chest

1986;89;420-426肝素外源性凝血途径

VIIa

组织因子抗凝血酶

III肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaIIaVIIIa激活激活

Xa激活激活组织因子普通肝素低分子肝素水蛭素磺达肝癸钠

纤

维蛋白

原Mackman

N.

NATURE.2008;

451:

914-918纤

维蛋白XIIa

激活7

、肝素类制剂

1.

自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等。

2.

而肝素诱导的

血小板减少症

是一种药物诱导的

血小板减少

症，是肝素治疗中的一种严重并发症。（

1

）

骨髓

被药物毒性作用抑制所致

;（

2

）药物通过免疫机制破坏血小板所致。不良反应：

冠状动脉闭塞，血流中断

心肌细胞缺血性坏死(

二

)

急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死治疗

一般治疗

监测卧床休息建立静脉通道镇痛吸氧硝酸甘油阿司匹林再灌注治疗

溶栓治疗介入治疗药物治疗并发症处理8.

溶栓治疗

溶栓药物非特异性纤溶酶原

激活剂尿激酶链激酶特异性纤溶酶原激

活剂

人重组

t-PA

（

rt-PA

，阿替普酶）

链激酶（

SK

）：本药缺点是对血凝块选择性差；

且有抗原性，可引起过敏反应。

尿激酶（

UK

）：本药无抗原性，同一患者可反

复使用，对血凝块选择性属中等。

重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂（

rt-PA

）

8.

溶栓治疗溶栓剂：通过激活机体纤溶系统发挥作用

适应症：①胸痛符合

AMI

；②相邻两个或更多导联

ST

段抬高＞

0.1mV

，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病＜

12

小时；或

12

～

24

小时，患者仍有严重胸痛，并且

ST

抬高导联有

R

波者；年龄在

65

岁以下。溶栓治疗

禁忌症：

既往任何时候的出血性卒中，

1

年内的其他卒中或脑血管事件

已知的颅内肿瘤

近期（

2

～

4

周）活动性内脏出血（月经除外）

可疑的主动脉夹层注意点

/

相对禁忌证

入院时严重并且不能控制的高血压（

>180/110mmHg

）

既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。

目前在使用治疗剂量的抗凝药（

INR2

～

3

）；已知的出血倾向。

近期创伤（

2

～

4

周），包括头外伤，或创伤性

CPR

或较长时间（

>10min

）的

CPR

或外科大手术（

<3

周）。

不能压迫的血管穿刺（

<2

周）。

近期（

2

～

4

周）脏器出血。活动性消化性溃疡

曾使用（尤其在

5

天～

2

年）链激酶

/

阿可尼普酶或曾对其过敏。

妊娠溶栓治疗

溶栓前：查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型，配血备用。

冠脉内给药法：冠脉内予硝酸甘油