外科学总结要点

外科学总结要点

颅高压与颅脑损伤

1、cushingresponse

2、secondarybraininjury

3、正常成人卢页内压（intracranialpressure,ICP）为80T80mm水柱，持续在200mm

水柱称为

颅内压增高

4、体积压力反应（volume-pressureresponse,VPR）颅内压力与体积之间的关系不是

线性关系。

如果当颅内出现占位性病变的时候，随着病变的缓慢发展，可以长时间不出现颅内压增

高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，病情将迅速发展。如原有的颅内压增高已超过临

界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿范围之内，释放少

量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。

5、成人和颅缝闭合的儿童的颅腔容积是固定的，约为1400T500ml,颅内允许增加的临

界容积

约为5%（70ml）

6、颅内压增高的后果：

1）脑血流量降低（CBF）=（MAP-ICP）/CVR,CPP=MAPTCP,CBE=CPP/CVR»MAP：平均

动脉压；ICP：颅内压；CVR：脑灌注压

2）脑移位和脑疝

3）脑水肿：血管源性，细胞中毒性

4）库欣反应：颅内压急剧增高时，病人力现血压升高，心跳脉搏缓慢，呼吸节律紊

乱，体温升高等各项生命体征发生变化。

5）胃肠功能紊乱和消化道出血

6）神经源性肺水肿

7、颅内压增高的临床表现：头痛（随颅内压增高进行性加重，胀痛和撕裂痛多见），

呕吐（喷

射性），视神经乳头水肿（乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉

怒张，长期存在可引起视神经继发性萎缩）此为“三主征”。此外，还有意识障碍和生命

体征的变化（血压升高，脉搏徐缓，呼吸不规则，体温升高）

8、CT是颅内占位病变首选的辅助检查手段

9、颅内压增高的治疗原则：

1）一般处理：密切观察神智、瞳孔，呼吸脉搏血压。给予补液，疏通大便，（气管切

开），吸氧。

2）病因治疗：占位的，首先考虑病变切除；脑积水的，行脑脊液分流术（分流至腹

腔，蛛网膜下腔，心房）

3）高渗利尿剂降低颅内压：意识清楚，程度较轻首选口服，用氢氯曝嗪，乙酰阵胺；

意识模糊，程度较重静注或肌注，用20%甘露醇。

4）激素：地塞米松

5）冬眠低温疗法或亚低温疗法

6）脑脊液体外引流

10、脑疝（brainhenia）:当颅内某分腔占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔

的压力，1

脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压和移

位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征。

11、脑疝的分类：

1）小脑幕切迹疝（颠叶钩回疝）：藏叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推至幕下。

2）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。

3）大脑镰下疝（扣带回疝）：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔

12、小脑幕切迹疝的临床表现特点：瞳孔变小，对光反射迟钝（动眼神经受刺激）；

瞳孔逐

渐散大，对光直接反射间接反射均消失（动眼神经麻痹），患侧上睑下垂，眼球外斜；

双侧瞳孔散大，对光反射消失（动眼神经核功能丧失）。病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，

病理征阳性。

13、枕骨大孔疝的临床表现特点：颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现较早，可

早期突

发呼吸骤停而死亡（延髓的呼吸中枢受损严重，呼吸深慢）

14、侧脑室体外引流式临床上常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。（处理脑

疝）

15、头皮血肿可分为：皮下血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿。（头皮由表及里：

皮层，

皮下层，帽状腱膜层，帽状腱膜下层，颅骨膜，颅板）

16、线形骨折可分为颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折。

17、颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”

征），可合并

脑脊液鼻漏，嗅神经或视神经损伤。

18、颅中窝骨折：可有脑脊液鼻漏，耳漏，动静脉屡致搏动性突眼，及颅内杂音。

19、颅后窝骨折：乳突部皮下淤血斑（Battle征）

20、颅底骨折的诊断和定位，主要依靠临床表现确定。有脑脊液漏存在时I属于开放

性颅脑

损伤。X片刻显示颅内积气。

21、颅骨骨折本身无需特别治疗，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲

洗，不

做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽，打喷嚏和描涕，给予抗生素。多数漏口会

在伤后1-2周自行愈合，超过-个月未停止漏液者，考虑手术修补硬脑膜。

22、凹陷性骨折的手术适应症包括：

1）合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。中线结构移位，有脑疝

可能者，应急诊开颅去骨瓣减压。

2）骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等。

3）非功能区域的小面积凹陷骨折，无颅内压升高，深度超过1cm,择期手术。

4）位于大静脉窦处的，未引起神经体征或颅内压升高时不宜手术2

5）开放性骨折的碎骨片须全部取除修复破裂的硬脑膜。

23、按伤后脑组织与外界是否相通（硬脑膜是否完整），分为开放性、闭合性脑损

伤。

24、冲击伤（impactlesion）:受力侧的脑损伤。对冲伤（contre-couplesion）:受

力侧对侧的

脑损伤。最易发生对冲伤的部位：额叶、题叶、及其底面。

25、原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂

伤，原

发性脑干损伤。其症状和体征在受伤当时即可出新，并且不再加重。无需开颅手术。

继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿（继发于脑挫裂

伤）、颅内血肿（因颅骨、硬脑膜或脑出血形成）。症状和体征是在伤后一段时间进行性

加重。

26、脑震荡（cerebralconcussion）:

1）不超过半小时的意识障碍。

2）有逆行性遗忘（Retrogradeamnesia）：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时

间

内的情况。

3）神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。

27、弥散性轴突损伤：

1）惯性力所致，脑白质广泛性轴突损伤。

2）受伤当时立即出现较长时间的昏迷

3）CT扫描可见有多个点状或小片状出血灶

28、颅内血肿分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。72小时内为急性，超过

三周

为慢性，中间为亚急性。

29、硬脑膜外血肿，出血来源以脑膜中动脉最常见，常发生于颍区:

1）外伤史

2）意识障碍：中间清醒期：最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一•段意识清楚的时间，多

数为数小时或稍长，甚少超过24小时；没有中间清醒期者，可有“意识好转期”，未

及清醒却又加重；也可以是持续进行性加重的意识障碍。

3）患侧瞳孔先缩小，对光反应迟钝，而后进行性扩大，对光反应消失、上睑下垂，对

侧瞳孔随之扩大。

4）CT检查可见卢页骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影

30、急性硬脑膜下血肿，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极，颠极及其底面。

CT检

查发现颅骨内板与脑表面之间出现新月形或半月形影。

3

31、慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。多是

上矢

状窦的静脉撕裂出血。大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完

整包膜。早期包膜较薄，及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈。临床表现包括：慢

性颅高压症状；血肿压迫所致的局灶症状和体征（轻偏瘫，失语，局限性癫痫）；脑萎

缩、脑供血不足的症状（智力障碍，精神失常，记忆力减退）。CT检查颅骨内板下低密度

新月形、半月形、双凸镜形影像。

32、意识传统的分级：意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷），昏迷，深昏迷。意

识模糊

尚保留呼之能应或能睁眼的最低限度的合作。浅昏迷对言语无反应，对痛觉敏感。昏迷

对痛觉反应迟钝。

33、Glasgow昏迷评分法

4

腹外疝

1.腹股沟管的结构：内口即深环，是腹横筋膜的卵圆形间隙，外口即浅环，是腹外斜

肌筋膜的三角形裂隙。前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3有腹外斜肌覆

盖，后壁为腹膜和腹横筋膜，内侧1/3有腹股沟镰，上壁为腹内斜肌、腹横机形成的弓状

下缘，下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管内女性有子宫圆韧带、男性有精索通过。

2.直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）：外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直

肌外缘，底边为腹股沟韧带。

3.疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝囊是壁腹膜的憩室样突出部，疝内

容物以小肠多见，大网膜次之，疝外被盖指疝囊意外的各层组织。

4.难复性疝：腹外疝的内容物反复脱出，产生粘连，不能完全还纳。盲肠（包括阑

尾）、乙状结肠或膀胱下移成为疝囊壁的一部分，称滑动性疝，属难复性疝。

5.嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊，内容物

不能还纳，可发生肠梗阻。嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，此时发生不完全性肠梗阻，

称为肠管壁疝（Richter疝）。嵌顿的内容物是小肠憩室（通常是Meckel憩室），称

Littre疝。嵌顿的肠管包括几个肠褛，或呈W形，称为逆行性嵌顿（Maydl疝）

6.绞窄性疝：嵌顿不及时解除，疝囊内的肠管及其系膜受压不断加重使动脉血流减少

以致完全阻断，而发生肠壁坏死，伴有肠梗阻。（6、7主要的鉴别要点是疝内容物有无血

运障碍）

7.直疝和斜疝的鉴别诊断

由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。

5

内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，斜疝内容之进口。

外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，斜疝内容之出口。

前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。

后壁：为腹膜和腹横筋膜，内侧1/3尚有腹股沟镰（联合腱）。

上壁：为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。

下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。

Hesselbach三角

该三角又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，

底边是腹

股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。

易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝4种类型:

(1)易复性疝：是指疝内容物突入疝囊后，经平卧或用手推送，疝内容物易回纳入腹

腔。

(2)难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完

全回

纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、

后腹

壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动

性疝，

常不能完全回纳，亦属难复性疝。

(3)嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而

进入

疝囊，由于疝环弹性收缩，将疝内容物卡住不能回纳，即形成嵌顿性疝。疝内容物如为

肠管，

受压水肿，可形成肠梗阻。如不发生血循环障碍，嵌顿解除，可恢复正常。应注意在疝

环处

肠管易压迫坏死。

(4)绞窄性疝：疝内容物被嵌顿时间过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至

坏死，

即为绞窄性疝。整段肠管嵌顿、绞窄形成机械性肠梗阻。如为部分肠管壁被嵌顿，未发

生完

全性肠梗阻称肠管壁疝；如小肠憩室被嵌顿则为李特疝。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很

少发

生绞窄。

Slide疝

Littre疝

Richer疝

斜疝与直疝的鉴别诊断

急症手术探查指征

（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

（4）膈下有游离气体表现者。

（5）红细胞计数进行性下降者。

（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。

（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

（8）胃肠出血者。

（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者

甲状腺和甲状旁腺疾病

1.甲状腺的功能是合成、储存、分泌甲状腺素。甲状腺素的主要作用为加快细胞利用

氧的效6

能，加速蛋白质、糖和脂肪的分解，增高人的代谢，增加热量的产生，促进生长发育。

甲

状腺的功能活动受大脑皮质-下丘脑-腺垂体系统的调节，腺垂体分泌的促甲状腺素

（TSH）

有促进甲状腺素分泌和合成的作用。

2.甲状旁腺分泌甲状旁腺素，能调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平衡。使磷酸

钙从骨质脱出，同时以致肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。

其分泌不受垂体的控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系。

3.单纯甲状腺肿的病因：碘（原料）的缺乏；青春期、妊娠哺乳或绝经期的妇女甲状

腺素需要量增加；甲状腺素的合成分泌障碍。

4.单纯甲状腺肿的治疗：

1）青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗，多食含碘丰富的食

物。

2）20岁内的年轻人的弥漫性甲状腺肿，给予小剂量的甲状腺素，抑制T$H的分泌

3）手术指征：压迫食管、气管、喉返神经，胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿，结节性

甲

状腺肿继发功能亢进，结节性甲状腺肿疑恶变。

5.甲状腺功能亢进的分类：

1）原发性甲亢：最常见。甲状腺对称性肿大，常有突眼

2）继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害

3）高功能腺瘤：腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。

6.甲亢的临床表现：甲状腺肿大，性情急躁，食欲亢进，体重减轻，心率增快，脉压

增加程度常作为判断病情程度的重要标志

7.甲亢的外科治疗：

1）适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤，中度以上原发性甲亢，腺体大伴有压迫症状或

胸

骨后甲状腺肿伴甲亢，抗甲状腺药物或碘131治疗后复发，妊娠早、中期。

2）禁忌症：青少年病人，轻度甲亢，浸润性突眼，老年病人或有严重器质性疾病不能

耐

受手术者。

8.甲亢手术的术前准备

1）心理准备，适当应用镇静药和安眠药

2）术前检查：了解气管是否受压或移位，检查心脏有无并发症，检查声带功能，测定

基

础代谢率了解甲亢程度

3）药物准备：碘剂（抑制甲状腺素的释放，使腺体充血减少，缩小、变硬，甲亢症状

到控制），术前不能使用阿托品7

4）甲亢基本得到控制的标志：BMR（基础代谢率）＜+20%,脉率＜90/min,情绪稳定，

睡眠好转，体重增加。

9.甲亢的并发症和处理：

1）呼吸困难和窒息：原因（切口出血.、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤、气

管痉挛）处理：清除血肿，必要时气管切开

2）喉返神经损伤：一侧损伤致声嘶，两侧损伤可导致声带麻痹而失声和呼吸困难，需

气管切开

3）喉上神经损伤：外支损伤引起音调降低，内支引起喝水呛咳

4）手足抽搐：甲状旁腺被误切引起，限食肉类、乳品，发作时静注葡萄糖酸钙

5）甲状腺危象：术后12-36ho高热、脉快而弱，烦躁，澹妄，甚至昏迷，常伴呕吐、

水样腹泻。治疗：碘剂，给予激素，静脉应用普奈洛儿，镇静，降温，静脉输注大量葡萄

糖液，吸氧。

10.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）的临床表现：好发于年长妇女，发展缓慢，甲

状腺弥漫对称性肿大，质韧，50%病人有甲低表现，颈部淋巴结无肿大

11.甲状腺癌的病理类型

1）乳头状腺癌：最常见，低度恶性

2）滤泡状腺癌

3）髓样癌

4）未分化癌

12.原发性甲状旁腺功能亢进的临床表现：

1）血钙超过3.Ommol/L,血磷降至0.65-0.97mmol/L,尿钙排出增加。

2）分型：肾型（尿路结石），骨型（骨骼的脱钙病变）肾骨型

《甲状腺》思考题

1、单纯性甲状腺肿的手术指征？

2、原发性甲亢与继发性甲亢的鉴别？

3、甲亢的手术条件包括哪些?

4、甲状腺大部切除术时如何避免损伤喉返神经？如何保护甲状旁腺？

8

5、甲亢手术后有哪些常见并发症？

6、甲亢手术后最危险的并发症是什么？

7、甲亢危象时如何处理？

8、甲状旁腺功能亢进有哪些病理改变？

9、如何鉴别甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿？

10、颈部肿块的常见病因有哪些？

单纯性甲状腺肿的手术适应症

①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。

②胸骨后甲状腺者。

③巨大甲状腺肿影响工作生活者。

④结节性甲状腺肿继发甲亢者。

⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。

手术方式为双侧甲状腺大部切除术。

甲亢的手术指征

1、继发性甲亢或高功能腺瘤

2、中度以上原发性甲亢

3、腺体较大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢

4、抗甲状腺药物或131碘治疗后复发

5、妊娠早中期甲亢

甲亢手术术前准备

充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行及减少术后并发症的关键。

1、一般准备：镇静或安眠；控制心率(小于90)；治疗心衰。做好病人心理准备，消除

对手术的恐惧、紧张

情绪；

2、术前检查：

(1)颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；

(2)心脏检查ECG,了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；

(3)声带检查——喉镜

(4)甲状腺功能检查,主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TS11,应达正常值

(5)测定每日基础代谢率BMR,按以下公式计算：基础代谢=(脉率+脉压)-111(此

处的脉压计量单位

按mmHg计)。(小于20%)

3、药物准备：主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。

①硫氧唏噬+碘剂；②碘剂；③普蔡洛尔

手术条件：甲亢症状必须基本控制才能手术

1、病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加

2、脉率<90次/分

3、BMR<+20%,

甲状腺功能亢进的术后并发症

1、术后呼吸困难和窒息：是手术后危急的并发症，多发生在术后48小时以内。

主要原因：①手术区内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管受压软化塌陷；④气管内痰

液阻塞；⑤双侧喉返神经损伤。

9

处理：清除积血；气管插管；气管切开；糖皮质激素

2、神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。均因手术中而致

(1)喉返神经损伤：

临床表现：声音嘶哑

预防：结扎甲状腺上动脉时靠近腺体；结扎甲状腺下动脉时远离腺体。必要时显露喉返

神经。

治疗：神经营养药物；理疗；神经吻合术。

(2)喉上神经损伤:

临床表现：内支损伤一咽喉黏膜感觉丧失一饮水反呛；外支损伤一环甲肌瘫痪一声音低

沉。

关键在预防。无特殊治疗。

3、手足抽搐：为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至2.0mmol/L以下

原因：误切、挫伤或血液供应受损。

临床表现：神经肌肉应激性增高：Chvostek及Trousseau征阳性；手足痉挛；窒息。

治疗：补钙；维生素D2或D3

预防：保留甲状腺后被膜；检查切除的甲状腺组织，寻找甲状旁腺

4、甲状腺危象：是手术后危及生命的并发症之一

原因：手术准备不充分、甲亢症状未控制及手术应激反应

临床表现：肾上腺素能兴奋：发热、心率增快、高温、澹妄、水泻、低血压。表现为术

后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。

治疗：

(1)镇静、降温、吸氧、补液

(2)抗甲状腺药物

(3)应用碘剂剂量要大

(4)降低周围组织对甲状腺素的反应：普蔡洛尔，利血平

(5)肾上腺皮质激素

5、甲状腺功能减退：多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后

无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。可口服甲状腺素治疗。

6、甲亢复发：多为甲状腺残留过多所致。轻者可用抗甲状腺药物治疗，重者应用131I

或重新手术治疗。

7、伤口感染10

肠梗阻

1.肠梗阻（intestinalobstruction）：任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通

过发生障碍。

2.病因分类：

1）机械性肠梗阻：器质性原因引起肠腔狭小而使内容物通过障碍，最常见的病因是肠

壁病变（如肿瘤、炎性狭窄）

2）动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性

3）血运性肠梗阻

3.肠壁血循情况分类：

1）单纯性：有梗阻无肠管血运障碍

2）绞窄性：伴血运障碍甚至缺血坏死

4.闭裨性肠梗阻：一段肠岸两端完全阻塞，如肠扭转，结肠肿瘤，最易发生肠壁坏死

和穿孔

5.临床表现：痛、吐、胀、闭

6.查体：机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波；肠扭转腹胀多不均匀；麻痹性肠梗阻腹

胀均匀。单纯性轻压痛，绞窄性则有固定压痛和腹膜刺激征，可触及肿块。纹窄性可移

动性浊音阳性。机械性可有肠鸣音亢进、气过水音或金属音。麻痹性则肠鸣音减弱或消

失。

7.X线检查：立位或侧卧位透视或平片，发生4-6h可见多数液气平面。空肠粘膜环状

皱裳可显示鱼肋骨刺状，而回肠粘膜无此征象，结肠显示有结肠袋型。

8.单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别：出现下列情况，考虑绞窄性：发病急骤、进展快，

腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频；早期出

现休克或抗休克治疗后改善不明显；有明显腹膜刺激征和全身验证反应；腹部不对称龙骑

或触及孤立胀大肠裨；血性呕吐物、血性肠胃减压液、血性粘液便、血性腹腔渗出物；积

极非手术治疗无效；腹部X线片显示孤立胀大肠襟不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或

肠间隙增宽。

9.治疗原则：纠正因肠梗阻引起的全身病理生理变化和解除肠梗阻

1)基础疗法：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，胃肠减压；防止感染；对症处理

2)解除梗阻：手术治疗和非手术治疗

手术治疗的适应症：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性或痉挛性肠梗阻；炎症性不完全

性肠梗阻；

蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期

手术治疗适应症：各种绞窄性肠梗阻、肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻、非手术治疗无

效者

11

肠梗阻的分类

(1)按病因分：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗

阻：主要是肠肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。

(2)按肠壁有无血运障碍生：①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障

碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。

(3)按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回

肠末端和结肠。

(4)按梗阻程度分：①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠伴两端完全阻塞，则

称闭伴性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。

(5)按发展过程分：①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。

另外，各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性

可转为完全性梗阻。

肠手术术前肠道准备目的是清洁肠道，尽量减少肠腔内细菌数量，减少术后感染。

(1)抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流质，服抗菌药物和硫酸镁等，

术前晚作清洁灌肠。

(2)全肠道灌洗法：术前12〜14小时开始口服等渗平衡电解质液，时间持续3〜4小

时，灌洗液量＞6000ml；也有用口服5%〜10%甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老

年、心功能不全者慎用，伴有肠道梗阻者禁用。

家族性肠息肉病黑斑息肉病各型肠梗阻可有自身特点，但都有共同的表现：痛、

叶、胀、闭和腹部体征。急性阑尾炎的临床表现结肠充气试验病人仰卧，用一手压住

左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者

为阳性；

腰大肌试验病人左侧卧位，后伸右侧大腿，引起右下腹疼痛者为阳性。说明为盲肠后

位阑尾。闭孔内肌试验病人仰卧，屈膝屈龌，被动向内旋转大腿，引起右下腹疼痛者为

阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌12

急性阑尾炎

1.病因：梗阻（最常见）；感染

2.病理类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑

尾周围脓肿

3.临床表现：

1）症状：转移性右下腹痛；胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘），里急后重，排

尿疼痛（盆腔阑尾炎），麻痹性肠梗阻，全身中毒症状

2）体征：压痛（麦氏点），腹膜刺激症提示已发展到化脓、坏疽、穿孔阶段

4.诊断：转移性右下腹痛伴发热；右下腹压粕、反跳痛；WBC升高，B超证实

5.鉴别诊断：胃溃疡穿孔；妇科疾病；泌尿系结石

6.治疗：诊断明确后，尽早外科手术治疗。非手术治疗，仅适用于早期单纯性阑尾

炎，阑尾周围脓肿以及伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。

7.手术并发症：切口感染（最常见），腹膜炎，腹腔脓肿，出血，粪搂，阑尾残株

炎，粘连性肠梗阻。阑尾炎术后并发症

（1）切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2〜3天体温升高，多

因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。

（2）腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等

后渗血残留并继发感染。

（3）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷

包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。

（4）粪漏：产生粪屡的原因有多种：①阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；②盲肠原

为结核、癌症等；③盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪屡发生时如已局限化，不会发

生弥漫性腹膜炎，临床表现类似阑尾周围脓肿。一般经非手术治疗粪痿可愈合。

（5）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时;术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症

状。应行X线钢剂检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

（6）粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧

床、体质等多种因素有关。

13

急性腹膜炎

1.病因：

1）原发性腹膜炎：腹腔内无原发疾病或感染病灶存在。病原菌多为肺炎球菌和溶血性

链球菌；肾炎和肝硬化腹水病人肠腔内细菌可透过肠壁引起腹膜炎。

2）继发性腹膜炎：急性腹膜炎多为继发性，感染菌种多为胃肠道内正常存在的菌群，

以大肠癌细菌最常见。感染的途径：最常见的合并症是阑尾炎合并穿孔，其次是消化道急

性穿孔，腹腔脏器的急性炎症，绞窄性肠梗阻、肠扭转，腹腔内出血。

2.病理生理

1）腹膜充血水肿，大量渗液由浆液逐渐变为脓液

2）纤维蛋白沉积在肠壁间引起纤维性肠粘连

3）麻痹性肠梗阻

4）脱水，电解质紊乱

5）中毒性休克

3.临床表现：

1）腹痛：持续性腹痛，可局限也可弥漫至全腹，以原发灶处最剧

2）消化道症状：恶心呕吐，多无排气或排便

3）腹部体征：腹式呼吸减弱甚至消失，腹部压痛和腹肌紧张。化学性腹膜炎表现为板

状腹，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失

4.辅助检查：

1）实验室检查：白细胞计数升高，危重者可不升高，中性粒细胞的比例增多，多在

0.85以上，可含有中毒颗粒

2）腹部立位平片

3）腹腔穿刺

膈下脓肿

1.积液在膈肌下和横结肠及其系膜的间隙内

2.病因：弥漫性腹膜炎；邻近脏器的化脓性感染；手术后并发症，十二指肠溃疡穿

孔，胆囊化脓性感染，阑尾炎穿孔脓液常集聚在右膈下，脾切除术后在左膈下遗留空腔和

积雪产生左膈下脓肿；下腹部手术后并发感染时，可沿结肠旁沟及膈下

3.临床表现：最重要的表现是原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状；上腹部胀

满不适；膈受刺激致频繁呃逆；脓肿部位持续钝痛，深呼吸加重

4.治疗：全身治疗；脓肿穿刺；手术引流14

胃十二指肠溃疡的外科治疗

1.胃溃疡外科治疗的适应症：

1）包括含HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复

发

2）发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者

3）溃疡巨大（d>2.5cm）,或高位溃疡

4）胃十二指肠复合性溃疡

5）溃疡不能排除恶变或已经恶变者

2.胃溃疡常用的手术方式：迷走神经切断术和胃大部切除（远端胃切除）最常用

1）毕（Billroth）1式胃大部切除，将残胃与十二指肠吻合。优点是：胃肠道接近于

正常的解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较

少。但对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有

一定张力,宜行毕（Billroth）2式

2）毕（Billroth）2式切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧

吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低

3.术后并发症

1）早期并发症，有些与操作不当有关：

（1）术后出血：吻合口粘膜坏死脱落；吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管；旷

置的溃疡；

术中探查遗漏病变

（2）胃排空障碍：属动力性胃通过障碍

(3)胃壁缺血坏死、吻合口破裂或痿：由于术中切断了胃小弯侧的血供，可引起小弯

胃壁缺血坏

死。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层，可预防此并发症；吻合口屡与缝合技术不当，吻合

口张力过大，组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。

(4)十二指肠残端破裂：与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入棒梗阻引起

十二指肠腔

内压力升高有关。

(5)术后梗阻：吻合口、输入襟、输出襟

2)远期并发症：常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关

(1)碱性反流性胃炎：由于毕2式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜

屏障，导致

胃黏膜充血、水肿、糜烂

(2)倾倒综合征(dumpingsyndrome)：由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的

幽门窦、幽门

括约肌以及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排

空过速产生的一系列综合症，根据进食后出现症状的时间可分为早期和晚期两种类型，部

分病人也同时出现。早期倾倒综合征：发生在进食后半个小时内，与餐后高渗性食物快速

进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外

液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不

足的表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。治疗以采用少食多餐，避免

过甜食物，减少液体摄入为主。晚期倾倒综合征：餐后2-4小时出现症状，主要表现为头

昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激

胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。治疗采取饮食调整，食物中添加果胶延

缓碳水化合物吸收。

(3)溃疡复发：由于胃切除不够，胃窦部粘膜残留，迷走神经切断不完全，或是输入

空肠过长。

也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多症引起的。

(4)营养性并发症：胃容量减少——容易出现饱胀感——摄入量不足——体重减轻，

营养不良；

胃酸减少——壁细胞生成的内因子不足，使得铁与维生素B12吸收障碍，引起巨幼贫。

15

（5）迷走神经切断术后腹泻

（6）残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术5年以上，残胃发生的原位癌。大

多在术后20-25

年出现，可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。

急性胃十二指肠溃疡穿孔（perforation）

1.十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁；胃溃疡穿孔多发生在胃小弯

2.临床表现：多数有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病灶症状加剧。情绪波动，过度疲

劳，刺激性饮食或服用

皮质激素药物常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部

刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下

降，常伴恶心，呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，可发射至

肩部。

3.体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹

肌紧张呈“板样”强

直。叩诊肝浊音界缩小或消失，可又移动性浊音，听诊肠鸣音消失或明显减弱。白细胞

计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位腹平片可见膈下游离气体。

4.鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎

5.治疗

1）非手术治疗：适用于症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已经局

限者；水溶性造

影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。措施包括持续胃肠减压，输液，

全身使用抗生素，质子泵拮抗剂等制酸药物。

2）手术治疗

（1）单纯穿孔缝合术：对于所有的胃溃疡穿孔病人，需要作活检或术中快速病理检查

排除胃癌，

若为恶性病变，应行根治性手术。

（2）彻底性溃疡手术

胃十二指肠溃疡大出血

1.病因与病理：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多为动脉出血。常发生

在十二指肠球部后壁，

胃小弯。

2.临床表现：急性大呕血或黑便。便血时病人感乏力，身软，双眼发黑，心慌，甚至

昏阙。失血量超过

800ml,可出现明显休克表现

3.手术指征：

1）出血甚剧，短期内出现休克

2）经6-8h输血600-900ml后，血压、脉搏及一般情况仍无好转

3）不久前曾发生大力血或合并穿孔或合并幽门梗阻

4）正在接受胃十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血

5）年龄超过60或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血

6）纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露再出血危险很大。

瘢痕性幽门梗阻

1.

2.

3.

4.临床表现：突出的症状是阵发性呕吐，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。腹

部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音X线钢剂检查：24h仍有钢剂存留

梗阻严重的病人可有营养不良，消瘦，脱水及低氯低钾性碱中毒16

5.治疗：瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应症。手术多采用胃大部切除术。

急症手术探查指征

（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

（4）膈下有游离气体表现者。

（5）红细胞计数进行性下降者。

（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。

（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

（8）胃肠出血者。

（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

胃溃疡外科治疗的适应证

（1）胃溃疡经过短期（4〜6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手

术。

（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。

（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。

（4）不能排除或12证实有恶变者。

（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

胃、十二指肠溃疡术后并发症

（1）后胃出血：主要为吻合口出血，若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切；

若发生于术后4〜6天，多由于吻合口粘膜坏死；若发生于术后10〜20天，多由缝线处感

染，腐蚀血管所致。绝大多数非手术疗法即可止血，保守疗法无效的猛烈大出血需再次手

术止血。

（2）十二指肠残端破裂：一般有两种原因，①十二指肠残端有残留的溃疡未切净，故

不易妥善关闭；②胃空肠吻合U的输入端梗阻使十二指肠内压力过高。一般在术后24〜38

小时内出现，其表现酷似消化道穿孔，需立即手术治疗。

（3）胃肠吻合口破裂或喽：多发生于术后5〜7天，吻合口破裂需立即手术修补；外痿

形成应引流、胃肠减压，必要时手术。

（4）术后梗阻：原因有两种，①残胃蠕动无力或称胃排空延迟；②术后梗阻。

根据梗阻部位有3种情况，①输入段梗阻：双分为急性完全性输入段梗阻，病情严重，

属急性闭拌式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需手术治疗；慢性不完全性输入段梗阻，症状

长期不能自行缓解时，可手术；②吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术重做较大

的胃空肠吻合口；胃吻合口排空障碍，较多见，保守治疗，切忌再次手术；③输出段梗

阻：X线铁餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。

（5）倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液

吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。

低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛

素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。

（6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕n式手术后，胆汁胰液进入残胃所

致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗，方法

是将毕H式改为毕I式或Roux-en-y术式。（7）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症

状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃

切除。

（8）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；

②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁

性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因17

子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；

③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白

饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5〜10年，女性多见，可分为隐性骨

质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。（9）残胃癌：指因良性病变施行胃大

部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20〜25年。需再次手术做根

治切除，但手术切除率低

胃癌

1.早期胃癌：仅限于粘膜或粘膜下层者，不管病灶大小和淋巴结转移

2.一点癌：癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取

材未见癌组织

3.胃癌的病理分型

1）大体分型：早期胃癌和进展期胃癌（结节型，溃疡局限型，溃疡浸润型，弥漫浸润

型）

2）组织学分型：普通型有乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞

癌；特殊型有腺

鳞癌，鳞状细胞癌，类癌，未分化癌

4.扩散和转移：

1）直接浸润，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官

2）血行转移，晚期发生

3）腹膜种植转移，直肠前凹转移癌，Krukenberg瘤

4）淋巴转移：主要转移途径。左锁骨上淋巴结

5.胃癌的TMN分期。T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度，M代表肿瘤远处的转移情况，N

代表局部淋巴结

的转移情况。

6.临床表现：早期无特异性。疼痛和体重减轻是进展期胃癌最常见的症状。有较为明

显的上消化道症状，

食欲下降、乏力、消瘦、恶心呕吐。

7.治疗：手术治疗时最有效的方法。

结肠癌（coloncancer）

1.病理与分型

1）根据肿瘤的大体形态分

肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠

浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发于左侧结肠

溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌的常见类型

2）组织学分类：腺癌（大多数），粘液癌，未分化癌

2.Dukes分期法的补充：癌仅限于肠壁内为A期。穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但

无淋巴结转移者为B

期。有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结

者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛

侵及邻近脏器无法切除者为D期。

3.临床表现：早期无特殊情况，发展后主要有以下症状

1）排便习惯与粪便性状的改变：最早出现。多为排便次数增加，腹泻、便秘、粪中带

血、脓或粘液

2）腹痛

3）腹部肿块，大多坚硬，结节状

4）肠梗阻症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘。左侧结肠

癌有时可以急性

完全肠梗阻为首发症状18

5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。

*一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌是以肠梗阻、

便秘、腹泻和便血等症状为显著

4.血清癌胚抗原（CEA）60%的病人高于正常，但特异性不高。诊断纤维结肠镜检最可

靠。B超CT有助于

发现肝转移灶。

5.治疗：原则是手术切除为主的综合治疗。右半结肠切除术（适用于盲肠，升结肠，

结肠肝曲的癌），横

结肠切除术（适用于横结肠癌），左半结肠切除术（适用于结肠脾曲、降结肠癌）

6.结肠癌并发急性肠梗阻的手术：应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸

碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合

术。如病人情况不许可先做盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切

除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口，左侧结肠癌

并发急性肠梗阻时，•般应在梗阻部位近侧做横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再

二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，行姑息性结肠造口。

直肠指检

1.体位：左侧卧位，胸膝位（检查直肠肛管最常用的体位），截石位，蹲位

2.意义：简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。避免因误诊

为痔、肠炎、慢性痢

疾等疾病而延误治疗。

1）痔：多较柔软，扪不到，血栓时可扪到硬结

2）肛疹：肛门外可见凄管外口，指诊可扪到屡管呈条索状物

3）息肉：可扪到质软、活动的圆形肿物，有蒂，指套有鲜血迹

4）肛管直肠癌：可扪到菜花状肿物，质硬，肠腔有狭窄，指套上常有脓血和粘液

直肠癌(rectalcancer)

1.临床表现：早期病变仅限于粘膜，无明显症状，后期有

1）直肠刺激症状。排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重

2）癌肿破溃感染症状。大便表面带脓，严重时出现脓血便，大便次数增多。

3）肠壁狭窄症状。开始时大便变形，变细，后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造

成的梗阻症状。

4）全身症状可以有尿频、尿痛、肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现

2.直肠指检事诊断直肠癌最重要的方法。中国近75%以上为低位直肠癌，能在直肠指诊

时触及。因此凡遇

病人有便血、大便习惯改变，大便变形等症状，均应进行直肠指检。指诊可查出癌肿的

部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。

3.CEA主要用于预测直肠癌的预后利检测复发。

4.癌肿浸润肠壁一圈约需1.5-2年

齿状线的意义

起自齿状线，止于肛门缘，全长3〜4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上

皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学

标志，也有重要的临床意义。包括4方面：

（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受自主神经支

配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；

（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛

门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或骼内淋巴结，齿

状线以下则引流到腹股沟及骼外淋巴结。

19

肛裂"三联征"

即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。

左右半结肠肿瘤的不同和原因20

肝脏疾病

解剖生理

1.肝脏分5叶，以肝正中裂为界，分为左右两半。左右半肝又以叶间裂为界，分为左

外叶左内叶，右前叶

右后叶，尾状叶，左外叶和右后叶又以段间裂为界，再分为上下两段，尾状叶分为左右

两段

2.Couinaud分段法：分8段，以肝裂和门静脉及肝静脉再肝内分布为基础。

3.第一肝门

4.第二肝门

5.第三肝门

6.肝脏以肝小叶为基本功能单位，分泌胆汁，具有合成，代谢，凝血，解毒，吞噬，

免疫，造血和调节血

液循环的功能。

细菌性肝脓肿

1.

2.

3.

4.侵入途径以胆道系统和门静脉系统为主，此外还有肝动脉（菌血症）和肝毗邻感染

病灶经淋巴系统。临床表现：寒战高热，右上腹痛，纳差；肝区疼痛，肝大叩痛和阿米

巴肝脓肿的鉴别诊断：

1）B超为首选

2）白细胞计数升高，核明显左移

5.肝叶脓肿破裂后的并发症：膈下脓肿，脓胸，心包填塞，急性腹膜炎，上消化道出

血

6.外科治疗原则：针对大肠杆菌，金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌敏感的抗生素。大的

单个脓肿，切开引流，

或B超引导下穿刺置管引流。

肝囊肿

1.分为寄生虫性和非后者分为先天性（多见），创伤性，炎症性，肿瘤性

2.临床表现：先天性肝囊肿生长缓慢，小的可以不引起任何症状，增大到一定程度

时，则可因为压迫临近

脏器出现食后饱胀，恶心，呕吐，右上腹隐痛不适等。

3.体格检查触及右上腹肿块和肝肿大。肿块和肝相联，表面光滑，有囊性感，无明显

压痛，可随呼吸上下

移动。多发性肝囊肿则可触及肝表面多个囊性大小不等的结节。

4.B超为首选

5.治疗：小的囊肿无需治疗。大的（.>10cm）而出现症状者，适当治疗。B超引导下囊

肿穿刺抽液术，囊

肿开窗术或去顶术。

21

肝脏肿瘤

原发性肝癌

1.

2.

3.

4.病理形态分型：结节型，巨块型，弥漫型按肿瘤大小分为：微小肝癌（d<=2cm）,

小肝癌（2<<=5）,大肝癌（5~10）,巨大肝癌（>10）病理分型：肝细胞癌（绝大多

数，多伴有肝硬化），胆管细胞癌，混合型肝癌转移扩散：癌栓经门静脉系统形成肝内

播散最常见。肝外血行转移多见于肺，其次是骨、脑。淋巴转移至肝门淋巴结最常见。

5.临床表现:

1）症状：肝区疼痛最常见。全身和消化道症状包括：消瘦、乏力、食欲缺乏、消化不

良、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、发热、黄疸、恶病质；腹部包块；出血倾向；癌旁综合

征（常见的是低血糖症和红细胞增多症）

2）体征：肝大，脾大，腹水，肝掌，蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，转移癌体征

3）并发症：肝性脑病，上消化道出血，肝癌结节破裂出血，继发感染

7.临床诊断要点：肝炎史，同时有上述临床症状者高度怀疑；无其他肝癌证据，

AFP>=400，持续4周以上（或>=200,持续8周以上），并能排除妊娠，活动性肝病，生殖

腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌；影像学有明确肝内实质性占位性病变，排除肝血管瘤和转

移性肝癌；肝组织学检查证实为原发性肝癌，或肝外组织的组织学检查为肝细胞癌

8.鉴别诊断：肝硬化，继发性肝癌，肝良性肿瘤，肝脓肿，肝包虫病

肝癌诊断

1、高危人群的普查

对于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大

者，应及时作详细检查。B型超声检查被广泛采用。结合甲胎蛋白的检测阳性率可达95%

以上。

2、定性诊断

（1）血清甲胎蛋白（a-FP,或AFP）测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可

以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右

肝癌病人AFP检测呈阳性反应。（2）血液酶学及其他肿瘤标记物检查：血清Y-谷氨酰

转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶等增高。3、定位诊断

原发性肝癌的手术治疗适应证

肝良性肿瘤

肝海绵状血管瘤22

胆道疾病

解剖生理

1.胆道起于毛细胆管，汇集成小叶间胆管，左右肝管。左右肝管出肝后在肝门汇合成

肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管末端与胰管汇合，膨大形成胆胰壶腹，

亦称乏特（Vater）壶腹，开口于十二指肠乳头，外有0ddi括约肌围绕。

2.肝总管直径为4mm-6mm,大于1cm为病理性扩张。

3.胆总管分4段：十二指肠上段（胆总管探查，引流常在此处），十二指肠后段（后

方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉），胰腺段，十二指肠壁内段。

4.Oddi括约肌主要包括胆管括约肌，胰管括约肌，壶腹括约肌。具有控制和调节胆总

管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。

5.胆囊分底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此

处。

6.胆囊三角：也叫Calot三角，是胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区。胆囊动

脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

7.胆道系统的神经支配主要是迷走和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激

惹，可诱发胆心反射，严重者可发生胆心综合征，甚至发生心跳骤停。

8.胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。

9.成人每日分泌胆汁约600-1000ml,主要由肝细胞分泌，肝管细胞也参与。主要成分

是水，还有胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素。

10.进食时，胆盐随胆汁排入肠道，95%的胆盐能被肠道吸收入肝，保持胆盐池的稳

定，成为肠肝循环。当胆盐的肠肝循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固

醇易于析出形成结石（这就是为什么小肠切除后，易形成胆囊结石）

11.胆色素的肠肝循环：胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，随胆汁排入肠道后不被重吸

收，在回肠下段及结肠内经细菌作用转变为尿胆素原，后者小部分被肠吸收，由肝细胞摄

取，处理后再从胆汁排入肠腔，形成胆色素的肠肝循环。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸

相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌产生的B-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合

性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。

12.B超检查安全、快速、简便、经济而准确，是诊断胆道疾病的首选。

13.PTC经皮肝穿刺胆管造影：经皮经肝穿刺入肝内胆管，直接注入造影剂而使肝内外

胆管迅速显影

14.ERCP内镜逆行胰胆管造影：在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将道观插入

胆管或胰管内进行造影。

15.MRCP磁共振胰胆管造影：能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，

肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变。主要用于B超检查诊断不清而又怀疑

为肿瘤的病人。

23

胆道先天畸形

先天性胆管扩张症（先天性胆管囊肿）

1.病理分型：5型包括囊性扩张（最常见），憩室样扩张，胆总管开口部囊性脱垂，肝

内外胆管扩张，肝

内胆管扩张(Caroli病)caroli病：先天性肝内胆管多发囊性扩张伴肝纤维化，肝外

胆管无扩张

2.临床表现：腹痛，腹部包块和黄疸三联征

3.治疗：一经确诊，尽早手术治疗。手术方式为完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻

口。

胆道闭锁(biliaryatresia)

1.

2.

1)

2)

3)新生儿持续性黄疸最常见的病因。临床表现：黄疸：梗阻性黄疸是本病的突出表

现。营养和发育不良肝脾肿大

胆石病(cholelithiasis)

1.

2.

3.

4.

5.发生在胆囊和胆管的结石，女性多于男性胆固醇结石：多位于胆囊内，质硬表面多

光滑，剖面放射性条纹状，X线多不显影胆色素结石：分为两种，黑色胆色素结石多位于

胆囊内，棕色胆色素结石主要发生于胆管内。混合性结石：胆石可发生在胆管系统的任

何部位。胆囊内的称为胆囊结石，左右肝管汇合部以下包括肝总管和胆总管

为肝外胆管结石。汇合部以上的为肝内胆管结石。

胆囊结石(cholecyctolithiasis)

1.主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色胆色素结石。

2.临床表现：多数可无症状，为静止性胆囊结石

1）胆绞痛：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。疼痛位于右上腹或上腹部，

阵发性或持续疼

痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐。

2）上腹隐痛

3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中

的胆色素，并分

泌粘液性物质，导致胆囊积液，积液为无色透明，称为白胆汁

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