临床管理制度

临床管理制度

门诊工作制度

一、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊

的业务技术指导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负

责本科的门诊工作。

二、应派有经历的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定。

三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。

四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一

般不少于两个半天。

五、对病人要进展认真检查，按照门诊病历书写标准书写病历。

六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。

七、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，

对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。

八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床

使用情况，有方案地收纳病员住院治疗。1

九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止穿插感染,

做好疫情报告。

十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有

耐心地解答问题，尽量简化手续，有方案地安排病员就诊。

十一、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣

传卫生防病、方案生育和优生学知识。有饮水设施及效劳工程收费标

准公示栏。M

十二、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗

方法、防止过度医疗和大处方发生，减轻病人的经济负担。1

十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时,

要提出书面诊治意见。

十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治

疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工

作。

十五、参加门诊工作的医务人员，在医务科、护理部和门诊部统

一领导下开展工作。认真执行院、科规章制度，遵守岗位职责。人员

调换时，科室应与医务科、护理部和门诊部共同确定名单并公示。

十六、开展预约、现场预约、网络预约、诊间预约、等多种

形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。

十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病

门诊。

门诊管理制度

一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。

二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，

加强信息反响，提高效劳质量。

三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、

平安、工作有序。

四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进展分析，发现

问题及时解决，并及时向主管院长汇报工作，提出改良工作措施。

五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助

科室的协调配合工作。

六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，

保障急诊绿色通道畅通。

七、建立、健全和落实好本科室各项规章制度。

八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。

九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工

作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门

诊，方便病人就医。

十、做好导医培训I,有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实

“首问负责制”。

十一、开展便民效劳，不断增加便民措施工程，组织好便民门诊,

催促检查便民门诊开诊情况。

十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。

十三、加强医德、医风建立，搞好门诊患者满意度调查，并进展

分析、总结、改良，提高效劳水平。

十四、领导和组织门诊效劳质量的考评工作，定期召开门诊工作

会议，及时总结经历，发现问题，提出整改，不断提高。

门诊预检分诊制度

一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰

当的医疗效劳。

二、门诊预检人员资格：

〔一）护理专业毕业。

（二）熟悉医院工作流程。

〔三）熟悉相关的医院可提供的病人效劳。

（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客效劳知识。

三、预检人员根据病人的根本情况〔如脸色、呼吸是否急促、有

无疼痛及疼痛的剧烈程度等）决定病人的去向：

四、我院能为病人提供所需效劳:

【一）需急诊处理的病人一一进入急诊程序；

〔二）门诊可处理的病人一一进入门诊程序。

五、我院不能为病人提供所需效劳：

（一）生命体征平稳的病人一一介绍能为病人提供所需效劳的医

疗机构；

（二）生命体征不稳定的病人一一先入急诊进展处理，生命体征

平稳后根据“转院制度〃执行；

（三）行动不便者一一根据病人需要帮助联系交通工具。

六、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务科、护理

部，并启动应急预案。

专家、专科门诊工作制度

一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家

门诊排班经科主任、医务科同意后，报门诊部统一安排出诊时间并予

以公示。

二、参加专家、专科门诊医师必须按排班表准时出诊，应预先安

排好其它工作，保证准时上岗，不得无故停诊。如有特殊情况（如出

差、开会、外出会诊、休假等〕，由所在专业科室安排其他专家代为

出诊，并提前两天报门诊部审核。预约挂号专家原那么上不得变更出

诊时间。

三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少三个月以上，以保证

病人诊治的连续性。

四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，

廉洁行医、着装整洁、佩带胸卡。

五、坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史,

耐心解释。

六、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需

会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗平安。

七、参加专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑

难问题。

八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必须及时请上级医师或

科、院及院外会诊，以确保医疗质量。

九、对查实一个月内连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉

者，对经常不能保证专家门诊时间及误时、脱岗等情况，将严格按照

医院相关规定处理。

急诊工作制度

一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性

质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论

和抢救技术。严格履行各级人员职责。

二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，

同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、

年龄、住址、来院准确时间、单位等工程。值班医师在接到急诊通知

后，立即接诊患者，进展处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通

知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务科、门诊部、

医院总值班或相关科室负责人。

四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置

固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和

同情心，及时、正确、敏捷地进展救治，严密观察病情变化，做好各

项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定

后再护送病房。对需立即进展手术治疗的患者，应做好相应术前准备

后及时送手术室进展手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。

任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。

六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请

示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开

好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记

录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72

小时。

七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部等。凡

涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入

等7义24小时提供效劳。

急诊预检分诊工作制度

一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经

历丰富、效劳态度好的护士担任。

二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必

须由能力相当的护士替代。

三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了

解病情，并进展必要的检查（T、P、R、BP］，根据病情确定就诊科

室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。

四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号

手续。

五、注意传染病的预检，以防穿插感染，做好传染病登记工作。

六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，

应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。

八、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务科、

医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及时向有关部门

报告。

九、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。

十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与

有关医师共同商议解决，以提高预检分诊质量。

抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危

重症抢救流程图。

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有

明显标记，不准任意挪用或外借。

三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗局部应及时补充,

放回原处，以备再用。

四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室

内制止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序,

进展工作。

八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及

时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经历。

急诊留观制度

一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值

班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进展观察。留观时间原那么

上不超过72小时。

二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医

保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。

三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详

细认真地进展交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚

各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗方案，按规定格式及

时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请

相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进展诊疗护理

并及时记录、反映情况。

四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的

意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。

五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。

急诊绿色通道管理制度

一、管理范畴

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可

能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括

但不限于：

〔一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出

血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌

梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等

重点病种。

【二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

〔三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休

克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重

症酮症酸中毒、甲亢危象等；

〔四）宫外孕大出血、产科大出血等；

（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

就诊时无姓名（不知姓名〕、无家属、无治疗经费的“三无”人

员也在绿色通道管理范畴内。

二、原那么

（一）先抢救生命，后办理相关手续。

〔二）全程陪护，优先畅通。

三、急诊绿色通道流程

（一）急诊抢救

1.患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放

成患者适宜的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取

血液标本（常规、生化、凝血和穿插配血标本）备用，建立患者急诊

病历。

2.首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，

下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。

3.专科医师在到达急诊科进展急会诊时，急诊医师需陪同并介

绍病情，专科医师应对患者进展快捷有效的查体，并向急诊科医师说

明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负

责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。

4.经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的,

参照我院？急症手术管理制度？规定施行。

5.多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职

能科室负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由

可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组

织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入

ICUo

6.所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的

监护下进展。

〔二）门诊抢救绿色通道

1.门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢

救，组织专科医师进展会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定

进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许

后护送至急诊科。

2.接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进

展交接。

四、急诊绿色通道的要求

〔一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。

（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的

抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗

位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派

本专业有相应资质的医师前往。

（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限

1.患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检

查结果报告（可以是口头报告）。

2.超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以

是口头报告〕。

3.检验科承受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血

常规、尿常规等，可报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告,

配血申请30分钟内完成（如无库存血，那么60分钟内完成）。

4.执行危急值报告制度

（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。

〔五〕手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相

关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进展麻醉评估和选

择麻醉方案。

（六〕患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院？患者

知情同意告知制度？的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签

署相应的？知情同意书？。

〔七）进入急诊绿色通道的患者承受就治时在各医技科室发生的

所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本〃

上，并有相关记录，上报院领导。

院前急救与急诊科交接制度

一、120医师承受任务到达现场后对患者进展评估，进展初步救

治，并及时与急诊科联系（〕，告知患者病情，通知急诊科做好抢

救准备。

二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并

通知急诊科相关专业医师。

三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道

合理安置病人。

四、接诊护士快速评估患者根本情况，根据病情分级安排患者的

抢救或就诊，协助将患者平安转移至转运床上。

五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察

患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120〃护士对

病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。

六、“120〃急救人员将接诊病人的情况详细记录于？120救护车

送入急诊科患者情况登记记录本？内，逐项填写不可漏项，送诊人员

和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。

入院制度

一、各有关部门［医务科、护理部、住院部、门诊部、急诊科及

各临床科室等〕医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够

尽快入院治疗。

二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者

入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的

各类化验和影像学检查。

三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医

师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属

初步的诊治方案、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的

决定。

四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住

院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。

五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理

单元应预留急诊床位，假设护理单元无床，由床位协调办公室统一协

调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。

六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者,

必须先进展抢救，后补款。

七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老

体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译

等帮助。

八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，

在院外发生的一切意外，由患者及家属承当责任。患者住院期间不得

请假离院。

患者病情评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患

者进展病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者

病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支

持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的

诊疗方案，保证医疗质量和患者平安。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、

手术患者、危重患者、住院时间230天的患者、15天内再次住院患

者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进展检查、诊断、治

疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流

程，适时的对患者进展病情评估。

（三）在对患者进展病情评估的过程中，应采取有效措施，保护

患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知

晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签

字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的

病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改良评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相

关辅助检查等手段进展。

〔二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记

录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写？患者病情评估

表？。

【三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照？手术风险评估

制度？进展术前评估。

〔四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应

及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，

进展集体评估。

〔五）住院时间与30天的患者、15天内再次住院患者、再次手

术患者，主管医师应按照相应的评估要求进展病情评估，重点针对患

者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进展评估。

〔六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯

定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的

知情告知。

〔七）对出院患者要进展出院前评估，完成出院记录，评估内容

包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食考前须知、康复考前须

知及尚未解决的问题等。

七、护理对患者的病情评估

（一）初次评估：

1.责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要

内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营

养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者平安；⑦家庭支持；⑧教

育需求；⑨疼痛和病症管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2.鼓励患者/家属参与治疗护理方案的制定和实施，并提供必要

的教育及帮助、

（二）再次评估

1.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内

患者进展评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生

理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患

者平安；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和病症管理；⑩治疗依从

性。

2.在以下情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按

医嘱及病情需要决定。

①判断患者对药物、治疗及护理的反响；②病情变化；③创伤性

检查；④镇静/麻醉前后。

八、教育监视考核机制

（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技

术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育,

提高评估工作质量。

（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，

与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

〔三）医务科、护理部、质控科等职能科室对患者病情评估工作

开展情况进展不定期监视检查，检查过程中发现的问题及时反响给相

关科室，并限期整改。

〔四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣

影响者，相关职能科室将根据医院相关规定严肃处理。

首诊医师负责制

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师

对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真

书写病历。

二、首诊医师必须详细询问病史，进展体格检查、必要的辅助检

查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处

理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级

医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及

需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主

管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或

安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊

意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医

师，直至本科主任。假设双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责

处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室

主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者

抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进展相

应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院？危重患者协调管理制

度?。

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪

同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢

救时机。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院,

因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自观察

病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由

责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病

情记录、途中考前须知、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预

检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患

者，其他科室以会诊的形式协助诊治。假设无法分清主次，那么首诊

科室全面负责，其他相关科室会诊。

十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、

推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级医师负责制

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级

请示。三级负责制表达在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、

医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工

作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责,

具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗

方案，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查

医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改良和提高医疗质量，开展教学、

科研工作，完成医院交给的相关工作。

三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和

指导下级医师工作，具体对本科患者定期进展系统查房，对新入院、

急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进展重点检查与讨论，听取

医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院

方案，检查医疗护理工作，制订持续改良措施，不断提高医疗质量，

开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。

四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患

者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接收新进患者，按时完成住

院病历，制定初步诊疗方案，征询上级医师意见，承受上级医师指导,

实施各项诊疗措施，监视医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处

理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗

质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交

给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听

取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通

下达，形成一个完整的诊疗体系。

六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，假设下级医师未请

示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医

师负责；假设下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲

自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级

医师负责；假设下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而

延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

七、假设下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执

行上级医师的决定，事后再与上级医师进展诊疗意见探讨。

查房制度

一、科主任、主任医师（含副主任医师）

每周查房1〜2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习

医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院

患者的诊断及治疗方案；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请

院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例

考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进展必要的示教工作;

分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护

理的意见。

二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所

管患者分组进展系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情

变化，进展全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对

新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进展重

点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及方

案；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有

方案的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确

记录；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、

新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化

并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医

师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查

结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写

次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者

对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理,

必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像

学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简

要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情

况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时

详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有

鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，

并请上级医师签名。

六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每

天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要

进展病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持

联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便

体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生〕站在查房医师

对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医

师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，

任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的

质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能科室负责人，应有方案有目的地定期参加各

科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究

解决，做好查房及改良反响记录。

医嘱制度

一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执

业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。

二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。

三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午

查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医

嘱或临时医嘱）。

四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、

饮食、体位、药物〔名称、剂量、给药途径及用法〕、各种治疗措施

等，检查无误后医师签名。

五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的

患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停顿时间方

为失效。

六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，

写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用

的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小时一次）、im（肌肉注

射）、iv（静脉注射）等。

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL（0H）：1,

FeSOo要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明义义

片、XX丸、XX毫升。

九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士

应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态

下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经

治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师

须及时补记医嘱。

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，

应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停顿原医嘱再下达。

十一、医嘱不能涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”

字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。

十二、开具、执行和停顿医嘱必须签名并注明时间。

十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医

嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱,

要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

十四、手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，重新开具医嘱。

十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇

抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予

必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务科、护理

部等相关职能科室对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、

签字情况、病历记录情况等内容不定期进展督查，并提出改良意见，

保证医嘱质量持续改良。

处方制度

一、医院医师、药师应当严格执行卫计委？处方管理方法？。

二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医

师〃）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、

核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学

专业技术人员调剂处方应当遵循平安、有效、经济的原那么，并注意

保护患者的隐私权。

四、注册地点为“永寿县人民医院”的执业医师可以依法在我院

取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务科、药械科、

病案室及信息科签名留样备案前方可开具处方。

在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业

医师签字后有效。

未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方,

须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。

医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、撤消执

业证书后，其处方权即被取消。

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准、药

品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反

响和考前须知等开具处方。

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处

方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具

处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

七、处方格式由三局部组成：

（一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、

性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、

开具日期等，并可添列加特殊要求的工程。麻醉药品和第一类精神药

品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文：以Rp或R1拉丁文Recipe”请取”的缩写）标

示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药

的药学专业技术人员签名。

（四）急诊处方应在右上角加盖“急〃字图印。

八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处

方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿

色、白色。并在处方右上角以文字注明。

九、处方书写必须符合以下规那么：

［一）处方记载的患者一般工程应清晰、完整，并与病历记载相

一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清

楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用标准的中文或英文名称书写。不得自行编制药

品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确

标准，不得使用“遵医嘱〃、“自用”等模糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼

儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不

得超过五种药品。

〔七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；

药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、

先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情

况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除

特殊情况外必须注明临床诊断。

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）处方医师的签名式样必须与在医务科、药械科留样备查

的式样相一致，不得任意改动，否那么应重新登记留样备案。

（十二〕电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。

十、药品名称以？中华人民共和国药典？收载或药典委员会公布的？

中国药品通用名称？或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可

采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药

和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公

制单位：重量以克1g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单

位；容量以升(1)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U)

计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶

液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶

为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日

用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，

但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射

性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方

时，应有病历记录。

十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，

其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须

核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核

处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付

处方药品时，应当对患者进展用药交待与指导。

十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师

处方不得调剂。

十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。

非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药

学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以

及平安用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考

核合格后，也可以承当相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名

式样应在医务科、药学部留样备查。药学专业技术人员调离我院后,

其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后

记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进展审核。包括

以下内容：

〔一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结

果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

〔三）剂量、用法；

〔四）剂型与给药途径；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药平安问题

时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂

问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告

知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品

滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对〃。查

处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进展相

应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、考前须知等。

二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签

名。

二十二、药学专业技术人员对于不标准处方或不能判定其合法性

的处方，不得调剂。

二十三、处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处

方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，

麻醉药品处方保存3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登

记备案后，方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外,

医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零

售企业购药。

二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资

格和资质的人员。

会诊制度

一、会诊包括院内会诊、院际会诊。

二、院内会诊

〔一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

〔二）凡遇以下情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关

科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉

及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业根底

性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有

会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务科组织

院内大会诊：

1.临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊〕或疗效不满

意的疑难、危重病例;

2.拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的

病例；

3.出现严重并发症的病例；

4.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

〔三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随

时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、

3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任〕

医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他

人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担

任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请

示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

〔四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意前方可实

施。

〔五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科

递交？院内大会诊申请表？（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持

人须副高或副高以上医师）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会

诊专家名单反响给申请科室，申请科室须提前将？院内大会诊申请表?

送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做

好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会

诊工作。

〔六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录

单〃，并及时将“会诊通知单〃送达被邀请科室，被邀请科室应安排

专人接收，并及时通知会诊医师。

（七）常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到

达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时

间尽早到达。

（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配

合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊

单上做详细记录。

（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同

会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并

标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病

程纪录中详细记录。

（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请

某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科

室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定

的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医

疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。

1.各科室有互相监视院内会诊落实情况的义务，对违反本制度

的科室和相关人员需及时报医务科备案。

2.医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安

排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排一样资质人员

进展陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、

扣罚科主任当月津贴的25%,扣科室医疗质量检查分数3分，院内通

报批评；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚

科主任当月津贴50%,扣科室医疗质量检查分数6分，院内通报批评。

3.对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照？永寿县人民医院医

疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定?处理。

二、院际会诊

（一）邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊

治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经

治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签

字后，填写？会诊邀请函？，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医

师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任

签字后，报医务科审批备案后，由医务科与有关医院联系会诊，会诊

由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做

好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。

〔二）受邀外出参加会诊

1.外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊

邀请函（或医务科在接到邀请函（或）后应及时与拟邀请

科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安

排，填写？永寿县人民医院医师外出会诊登记表？，经所在科室科主任

签字后，到医务科备案。

2.外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联

系人与医务科联系。

3.用或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊

完毕后2个工作日内补办书面手续。

4.节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记

备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

5.专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务

科主任报分管院长批准前方可外出。

6.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条

件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应当建议将

该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

7.会诊完毕后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊

的有关情况报告所在科室负责人，并将？永寿县人民医院医师外出会

诊登记表？送交医务科。

8.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、

法规、规章和诊疗标准、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机

构按照？医疗事故处理条例？的规定进展处理，必要时，我院给予协助。

9.医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请

我院专家会诊时，由科室填写？永寿县人民医院书面会诊收费凭单？，

经医务科审批，到计财部按规定交费。

10.会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规

定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我

院计财部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规

定承受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，

不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定

进展处理。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的

70%、15%、15%；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院

各提取会诊费的90%、5%、5%o

11.医师未经许可私自以我院名义赴外院会〔坐）诊者，以旷工

论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给

予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、过失、

事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

病例讨论制度

一、临床病例〔临床病理〕讨论

（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例

〔临床病理〕讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施

正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。

（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数

科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参

加。

（三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准

备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发

给参加讨论的人员，做好发言准备。

（四）讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持,

介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会

议完毕时由主持人作总结。

（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要

归入病历内。

二、术前病例讨论

（一）术前讨论应在术前72小时内完成。

（二）凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进展术前讨论。

急症手术如时间不允许进展术前讨论，二级手术应由主治医师以上

（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含

副主任医师）确定手术方案。

（三）二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参

加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨

论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医

师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有

关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能

科室人员或院领导参加讨论。

（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论

中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、

手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等

提出针对性意见和建议，充分进展讨论，最后由主持人总结并确定手

术方案。

三、疑难、危重病例讨论

〔一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断

不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊

疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾

病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其

他病例。

〔二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组

长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相

关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能科室人员、医院领导参加或

者由医院组织全院性讨论。

（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前

将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病

史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出

开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对

该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进展总结，并确定进一步

诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者

签名）和？疑难危重病例讨论登记本？内。

四、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例均应在科内进展讨论，一般要求在患者死亡后

一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内

完成。

〔二）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组〕全

体医师（需要时请护士长和责任护士〕参加，必要时请医务科人员及

分管副院长参加。

〔三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经

过以及死亡原因1急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参

加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）

可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态

度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进展详尽分析，借鉴国内外对

本病诊治的先进经历进展总结。讨论由经管医师负责记录并在？死亡

病例讨论登记本？中如实登记。

（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨

论主持者须审核、签名。

五、出院病例讨论

（一）各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨

论。目的在于总结医疗护理过程中的经历教训，抽查住院病案质量，

持续改良医疗护理质量。

（二）出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医

师、护士参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进展审查，内容

包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊

疗措施是否存在不当之处，取得哪些经历教训。

（四）对出院诊断不明和发生医疗护理过失或事故的出院病例应

重点讨论。

（五）讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记

录内。

值班、交接班制度

医师值班、交接班

一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态

度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以

确保医疗工作连续有效地进展。

二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执

业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承当值班任务。我

院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意前

方可独立值班。

三、医师应严格按照？医师排班表?轮流值班。节假日应至少提前

三天将？医师排班表?抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，

须经科主任同意后在？医师排班表？上注明。下一班医师未到，上一班

医师不得离开岗位。

四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，

急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与

处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工

作。医技科室值班医师〔技师〕应做好本专业所负责之各项检查、检

验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗

抢救需要。

五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；

二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。

值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班

期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明

去向以保证联络。

六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随

叫随到。否那么延误抢救诊疗，将予以严肃处理。

七、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、

病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室

医师在交班前应将上述患者的情况和观察考前须知记入医院统一发

放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡

视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间

的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并

审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。

八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、

手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等

情况。危重患者还应做到床边交班。科主

任应予以讲评，布置工作，时间原那么上不超过30分钟。

九、临床值班医师原那么上次日晨会交接班后照常参加本组查房、

手术等日常工作，完毕前方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。

医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。

护理值班、交接班

一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位,

有效履行职责。

二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正

常排班的根底上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调

配、使用病区护理人员。

三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线、二线

听班，听班人员必须保证24小时畅通，一线听班在接到后半

小时内到位，二线听班在3小时内到位。当班护士在值班期间突遇护

理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长

提出申请，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证

护理质量。

四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅

读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗

位。

五、值班者必须在交班前完本钱班的各项工作，遇有特殊情况，

必须做详细交代，与接班者共同做好交接前方可离去。各班必须写好

交班记录；白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、

注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

六、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物

品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班

后如因交班不清，发生过失事故或物品遗失，应由接班者负责。

七、晨会集体交班由护士长主持，晚交班会由护士长或夜班组长

主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护

理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。

八、交班内容

（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数

以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病

情变化及思想情绪波动的患者，