外科病人的体液失衡课件

外科病人的体液失衡

外科病人的体液失衡

外科病人的体液失衡

教学目的和要求：掌握失水和失钠、高钾、低钾的病因病理、临床表现、诊断和治疗熟悉水、盐、酸碱平衡的综合防治及脏器功能保护、外科病人的营养补充、TPN、TEN、ED重点：失钠、失水、高钾、低钾的临床表现及处理外科病人的体液失衡

第一节

概

述

体液平衡与营养平衡是机体进行正常新陈代谢和维持内环境稳定的必要条件

阳离子：K﹢、Mg2+

阴离子：HPO42-

、蛋白质阳离了：Na+

阴离子：CL-、HCO3-、蛋白质

细胞内液细胞外液

体液体液细胞内液细胞外液血浆组织液男60％40％20％5％15％女50％35％20％5％15％外科病人的体液失衡体液平衡及渗透压的调节神经－内分泌系统体液正常渗通压：下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素血容量：肾素－醛固酮系统血容量比渗透压对机体更为重要：当血容量锐压又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用外科病人的体液失衡

失水→渗透压↑→下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统→口渴→饮水远曲小管再吸收↑→尿量↓血容量或血压↓→肾素－醛固酮系统→远曲小管Na＋再吸收↑外科病人的体液失衡酸碱平衡的维持（PH:7.35～7.45）缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄HCO3-/H2CO3=20:1肺：排出CO2肾：最重要，Na+-H+

交换，排H+；HCO3－重吸收；NH3与H+结合NH4+排出；外科病人的体液失衡第二节

体液代谢的失调一

水钠的代谢紊乱等渗性缺水

(急性缺水、混合性缺水)外科病人最易发生这种缺水

失水=失钠，血清钠仍在正常范围，细胞外的渗透压也保持正常。细胞外液减少病因：

消化道（呕吐、腹泻、肠梗阻）

大面积烧伤，

腹膜炎（丧失的液体与细胞外液的成分基本相同）外科病人的体液失衡

临床表现：

尿少、恶心、压食、乏力、直立晕倒、舌干燥，

眼球下陷、皮肤干燥松弛、不口渴

，

4﹪直立性晕倒→6~7%休克

化验：血清钠

135~150mmol/l

红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高，尿比重增高外科病人的体液失衡

诊断：病因+临床表现+化验治疗：

1、病因治疗

2、补充体液---平衡盐液或生理盐水

量：宁少勿多

2/3林格氏液液+1/3乳酸钠

2/3生理盐水+1/31.25%碳酸氢钠

3、预防低钾血症外科病人的体液失衡低渗性缺水（慢性失水、继发性失水）失钠＞失水

血清钠浓度＜135mmol/l机体抗利尿激素的分泌↓→肾小管再吸收水↓→尿量排出↑→细胞外的渗透压↑

病因：

1、消化道（幽门梗阻、反复呕吐、胃肠减压）

2、感染创面3、排钠利尿剂3、出汗+喝水外科病人的体液失衡

临床表现理论上说，低渗性缺水应无口渴，且应为其特点之一，但事实上除轻度缺水外，大部分病人都伴有不同程度的口渴。有学者认为可能与血容量下降刺激ADH（抗利尿激素）大量分泌及剌激肾素—血管紧张素系统有关。外科病人的体液失衡

重度：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵，昏迷血钠

(mmol/l)口渴恶心呕吐

直立晕倒

血压下降

神志乏力头晕

缺钠量(g/kg)轻度＜135－－－－－＋0.5中度＜130＋＋＋＋＋＋0.5¬0.75重度＜120＋＋＋＋＋＋0.75¬1.25临床表现外科病人的体液失衡

化验：尿比重＜1.010血清钠＜135mmol/l

尿Na+、尿Cl-下降红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高，临床表现外科病人的体液失衡

诊断：病因+临床表现+化验外科病人的体液失衡治疗：

原则：先快后慢，分次完成1、治疗原发病2、轻、中度：5﹪G.N.S3、重度

（休克）

首先用胶晶体溶液补充血容量、

胶晶体比例为1：3

接下来用5﹪N.S200~300ml（﹤100~150ml/h）外科病人的体液失衡

补氯化钠量：

1：临床估计：轻：0.5g/kg中：o.7g/kg重：1.0g/kg

2：公式法：补钠量(g)=（血钠正常值—测量值）×体重（kg）×0.6（女0.5）÷17

当日仅补计算量的1/2+日需量，其中2/3的量以5﹪NS输给,佘下的量补等渗盐水外科病人的体液失衡高渗性缺水（原发性缺水）失水＞失钠

血清钠＞150mmol/l

细胞内脱水

病因：

1、摄入水不够

2、补钠过多（如医源性补高渗盐水过多）

3、失水过多（如持续高热，大量出汗,糖尿病病人）外科病人的体液失衡临床表现：

口渴为最早症状

缺水量占体重﹪口渴眼窝凹皮肤弹差血压下降意识障碍尿少尿比重增高轻度2~4

+

—

—

—

—中度4~6++

+

—

—

+重度＞6+

+

+

+

+

+外科病人的体液失衡

化验：血钠＞150mmol/l

尿比重＞1.030诊断：病因+临床表现+化验外科病人的体液失衡

治疗：5﹪G﹒S或

0.45﹪N﹒S

补液量：

一：

1、临床估计法：

轻、中、重

：

3﹪、

6﹪、9﹪（体重）外科病人的体液失衡

2、公式法：

补水量（ml）=（血钠测定值—142）×体重

×常数（常数：女性3男性4婴儿5）

二：1％---400～500ml

当日先补估计量的1/2~2/3+日需量外科病人的体液失衡水中毒（稀释性低血钠）病因：抗利尿激素分泌过多、肾功能不全、摄入水份过多。临床表现：起病急，颅内压增高，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量降低，治疗；停止水摄入，利尿外科病人的体液失衡二

体内钾的异常低血钾（血钾浓度＜3.5mmol/l）

病因：

1、丢失↑

消化道（呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘）

小便：利尿药：呋塞米，利尿酸病变：肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿期，醛固酮过多

2、摄入↓

禁食、补充不足

3、分布异常：细胞外→细胞内碱中毒糖元生成外科病人的体液失衡

临床表现：

1、神经、肌肉系统：

兴奋性↓：肌无力（最早的表现）→软瘫，腱反射减弱或消失→呼吸困难，窒息

2、中枢神经系统：烦躁不安→淡漠→神志不清

3、胃肠系统：口苦、厌食、恶心呕吐→腹胀、肠麻痹

4、心血管系统：

兴奋性↑→心悸、心律失常、

心室纤颤

5、低钾性碱中毒症状

呼吸浅慢，

6、反常性酸性尿外科病人的体液失衡

检查：血K+＜3.5mmoL/L

心电图改变：T波低平或倒置，ST段降低、QT间期延长、U波

诊断：病因+临床表现+检查外科病人的体液失衡治疗：1、病因治疗2、补钾

静滴：

尿量＞40ml/h

浓度0.2~0.3﹪(﹤40mmol/l)

速度＜80滴/分(20mmol/h)

每日量＜8g

绝对禁止静脉推注100﹪死

常用钾制剂：10％氯化钾（Cl－减轻碱中毒，增强肾的保作用）分次补给：3～5天

外科病人的体液失衡

高血钾（血钾浓度＞5.5mmoL/L）

病因：

1、排出↓（急性肾衰）

2、摄入↑

3、细胞内K+→外：挤压伤、缺氧、酸中毒

外科病人的体液失衡临床表现：无特异性症状

神经系统：应激性下降：神志淡漠、四肢乏力、肢冷，血压下降

心血管系统：心肌兴奋性↓，心率↓

律不齐→心博骤停

检查：血清钾＞5.5mmol/l心电图：T波高尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期延长（缩短）外科病人的体液失衡诊断：血清钾，

心电图治疗：原则：停止补钾（含食物），降低血钾，防治心律失常，处理原发病，改善肾功能

1、降低血钾：

⑴使K+转入细胞内

先：5﹪碳酸氢钠60～100mliv再：5﹪碳酸氢钠100～200ml

ivggt25﹪G.S200ml

胰岛素

12iuivggt外科病人的体液失衡

⑵促进K+排出

口服阳离子交换树脂

15g4次/天

腹膜透析或血液透析

2、防治心律失常：Ca2+对K+有对抗作用，

10﹪葡萄糖酸钙20mliv外科病人的体液失衡三、体内钙的异常一、低钙血症病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰、消化道瘘、甲状旁腺功能受损。临床表现：神经肌肉兴奋性增强：易激动、口角和指尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进及Chvostek征阳性（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩.正常健康人有10%存在,慢性低钙血症常常缺乏）治疗：病因治疗。10%葡萄糖酸钙10~20静滴外科病人的体液失衡

二、高钙血症病因：甲状旁腺功能亢进、骨性转移癌临床表现：疲乏、厌食、恶心呕吐、体重下降。头痛、背和四肢痛、口渴、多尿。病理性骨折治疗：病因治疗，促进钙排出（补充足够水份）外科病人的体液失衡第三节

酸碱失衡

体液正常PH值

7.35~7.45(7.36~7.44)

碱中毒PH＞7.44酸中毒PH＜7.36阴离子空隙（未定阴离子浓度）=Na+-Cl--Hco3-

正常值（8~12mmol/l）外科病人的体液失衡

代碱

↑

↓

代酸

↖

HCO3-_↗

↙H2CO3

↘

呼酸↑↓呼碱外科病人的体液失衡一

代谢性酸中毒（体内HCO3+↓

最常见）•

病因：

1、丧失HCO3-↓：腹泻、肠瘘、胆瘘

2、摄入过多的酸：NH4CL---止咳、AA3、肾小管回收HCO3-↓排泌H+↓

4、有机酸形成：

缺氧→碳水化合物氧化不全→大量丙酮酸（乳酸性酸

中毒）

禁食→脂肪分解→大量酮体积聚（酮体酸中毒）

5、肾功能不全：H+排出↓阴离子空隙正常阴离子空隙不正常外科病人的体液失衡临床表现

：•

呼吸深而快，带酮味，面色潮红，心率加快•

对称性肌张力减退，腱反射减弱•

检查：血气分析；PH＜7.35HCO3-＜22mmol/l

血CO2分压↓或正常

Co2cp↓＜23~31mmol/l(40容积﹪、正常

60容积﹪)外科病人的体液失衡

诊断：病因+临床表现+血分析/CO2CP治疗：1、病因治疗2、补碱（HCO3-＜10mmol/l）①4%or5%碳酸氢钠

iv1.25%碳酸氢钠

250mml½~1h滴完

②乳酸钠

③三羟甲基氨基甲烷（THAM）→呼吸抑制

外科病人的体液失衡二代谢性碱中毒

体内H＋丢失或HCO3-增多病因