儿科学本科课件 新生儿窒息

新生儿窒息

asphyxiaofnewborn中山大学附属第三医院新生儿科肖作源目的要求1、了解、新生儿窒息的基本概念和危害2、熟悉、窒息的病因和病理生理3、掌握、窒息的临床表现、诊断及治疗（新生儿复苏）概念新生儿窒息是指婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤。窒息的本质是缺氧。危害新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。病因新生儿窒息多为胎儿宫内窘迫的延续1、孕母因素；孕母有严重疾病或并发症2、胎盘因素；前置胎盘、胎盘早剥和老化3、脐带因素；脐带脱垂、绕颈、打结等4、胎儿因素；早产或巨大儿、畸形、感染5、分娩因素；头盆不称、宫缩乏力、药物使用不当1-6病理生理1、窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环转变受阻2、窒息时各器官缺血缺氧的改变3、呼吸改变4、血液生化和代谢改变胎儿生理胎儿期肺泡内充满液体在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换胎儿生理出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏胎儿期肺动脉收缩肺血流少血液经动脉导管分流出生后肺和血液循环的变化肺扩张充气肺泡内液体被吸收肺动脉扩张肺血流增加血氧水平升高动脉导管收缩血液流经肺以获得氧气出生后肺和血液循环的变化1-12正常的过渡肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张生后数秒钟内发生以下变化：过渡过程中可能出现哪些问题新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。

宫内或围产期缺氧原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气

原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停HeartrateRespirationsBloodpressure血液生化和代谢改变1、PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒2、糖代谢紊乱3、高胆红素血症4、低钠血症和低钙血症临床表现1、胎儿宫内窒息2、Apgar评分评估3、多脏器受损症状胎儿宫内窒息早期；胎动增加，胎心率≥160次/分晚期；胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次/分，羊水胎粪污染。窒息新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀Apgar评分评分评估包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项0～2分，总共10分。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行评估。正常，8～10分轻度窒息，4～7分重度窒息，0～3分Apgar评分评估1分钟评分

反映窒息严重程度，是复苏的依据5分钟评分

反映复苏的效果及有助于评估预后新生儿Apgar评分标准体征012皮肤颜色青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无＜100＞100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作、如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响Apgar评分顺序呼吸→肤色→肌张力→插鼻管反应→心率恢复心率→肤色→插鼻管反应→肌张力→呼吸多脏器受损症状1、中枢神经系统2、呼吸系统3、心血管系统4、泌尿系统5、代谢方面6、消化系统7、血液系统诊断目前我国多根据Apgar评分系统美国儿科学会和妇产科学会标准1、脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，PH＜72Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟3、新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等4、出生早期有多器官功能不全的证据辅助检查动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标治疗1、复苏方案2、复苏步骤和程序3、复苏后的监护与转运复苏方案ABCDE复苏方案1、A(airway);清理呼吸道2、B(breathing);建立呼吸3、C(circulation);维持正常循环4、D(drugs)；药物治疗5、E(evaluation)；评估A是关本，B是关键呼吸、心率、血氧饱和度是评估的三大指标评估→决策→措施或评估→判断→处理复苏步骤和程序1、快速评估；是否需要复苏2、初步复苏；2、正压通气指征3、气管插管指征4、胸外按压指征5、用药指征

快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？

如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。评估指导复苏如羊水清需要快速评估决定是否需要复苏如羊水胎粪污染则需要作有无活力评估以决定是否需要气管内吸引胎粪新生儿有活力的定义呼吸规则或哭声响亮肌张力好心率＞100次/分2010年流程图2011中国流程图1-37

评估指导复苏第一个评估第二个评估生后羊水清时生后羊水胎粪污染时快速评估有无活力评估•足月或早产？•呼吸好？•有呼吸或哭声？•肌张力好？•肌张力好？•心率>100次/min？

决定是否需要复苏决定是否需要气管内吸引胎粪

快速评估

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。1-39初步复苏保暖摆正体位，清理气道*擦干全身，给予刺激*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪保持体温防止体热丢失：室温26℃以上将新生儿放在辐射热源下（32~35℃）其他因地制宜的方法彻底擦干（吸引后）拿开湿毛巾©2000AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器开放气道仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道开放气道正压通气的指征无呼吸或喘息样呼吸心率<100次/min肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。

正压通气-氧饱和度监测初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min,进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧或CPAP.正压通气正压通气30秒，如心率<100次/min，检查通气操作是否正确有效，并进行矫正。正压通气频率:每分钟40到60次持续正压人工通气胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入持续面罩正压通气超过2分钟，经口插入胃管以减轻胃胀气插入胃管物品8F胃管20-mL注射器心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善有效通气的表现心率、肤色、肌张力改善有效通气的表现:新生儿病情好转的表现:气管插管的指征羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素气管插管：解剖标志胸外按压:指征经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。胸外按压正压通气30秒，如心率<60次/min，在继续正压通气的同时给予胸外按压。为保证正压通气与胸外按压的有效配合，建议气管插管正压通气。胸外按压：压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑胸部按压：

需要两个人一人按压胸部另一人继续正压通气胸外按压:拇指法用拇指按压胸骨其他手指支撑背部胸外按压：按压位置按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一避开剑突©2000AAP/AHA胸外按压的解剖标志胸外按压：按压的力度与深度按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一4-59胸外按压：与通气相配合一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒。每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。

应用肾上腺素胸外按压与人工通气同时进行30秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素。药物应用在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍<60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。药物如果充分的正压通气和胸外按压后心率仍<60次/分，在继续正压通气和胸外按压的同时使用肾上腺素。药品肾上腺素；1：1000