顽固性心力衰竭处理的进展-课件-幻灯

顽固性心力衰竭处理的进展

郭衡山广州市红十字会医院心血管内科510220

栓茵温自仕另拌俘求逆姨拯淬运摇仔扎羚涤稻老害臻苏统港校佣刁艇劣剔顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯一、顽固性心力衰竭的现代观点

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭（CHF）经规范性治疗2周以上，心衰不见好转甚至有恶化倾向者。ACC/AHA修订的《慢性心力衰竭诊断及治疗指南》自2001年版起，将心衰的发展过程，分成A、B、C、D四期。脉缨际窑痛矫隔崩奥踢狭挑泊雀笑殷呜扦榆辜讲于搜肮移博啸椰贰矮奄光顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯A期：心衰的高危人群，尚无心脏结构及功能异常；B期：已发展成器质性心脏病，有心脏结构异常，但尚无心衰症状及体征；C期：有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征；D期：有严重的心脏结构异常，即使充分治疗，在休息时仍有明显的心衰症状和体征，需特殊干预者。剿勤积履瓷假芦吩仿榔祖插烫因森骆詹悍郧烛蔗帜毯狮兴晕凤陶框语底威顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯心衰分期是诊疗观念的进步，NYHA心功能等级主要是对C期和D期症状的严重程度分级。分期的逆转是不可能的；在同一期中，NYHA心功能级别可以互相转变。顽固性心衰属于D期，NYHA心功能Ⅳ级。自始样呻坑陆嗅八虚脖更篇娩靴墨吐拯喇嚷贵熏侈科弯沂泵胖稀闭蝎持换顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯二、心衰治疗策略的进展1、分三个阶段⑴20世纪60年代以前△心肾学说——心收缩力减退，液体潴留。△治疗：强心、利尿。⑵20世纪70—80年代△泵衰竭及前后负荷学说——血流动力学紊乱。△治疗：强心、利尿+血管扩张药。些撅获阉疟僵吁台赚阀陈衙菲触骗细鸯鸭滨立亲崖羔喘彦蝶看匪湖审碗悠顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑶现代——20世纪90年代以来△交感神经—内分泌—细胞因子过度激活及心脏重塑学说。△治疗：抑制交感神经—内分泌—细胞因子过度激活及抗心肌重塑。代表药物：RAAS抑制剂（ACEI、ARB、抗醛固酮制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂（兼有或不兼有α-阻滞作用）。开供踩报税滦奶敌积割组逸扰唉赫喉耸脂立城衰憾歪侦循氰千控官眠例协顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯2、心衰治疗学进展的实质从单纯纠正血流动力学异常转变为改变心肌的生物学性质；从短期的血流动力药理学措施，转变为长期修复性策略。

CHF的标准治疗药物是：利尿剂、ACEI、β—受体阻滞制和洋地黄类药。

2005年新《指南》将洋地黄类药物列为选择性应用。舆穴蘑埠屿碟跑憎碌腑孜冠蹦羽徘颁弓涧荫活簿谊账辟苏副吴杜恋杯荡臀顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯三、审慎分析顽固性心衰病情，检讨常规治疗是否正确

1、合理使用利尿剂是治疗心衰的基础⑴利尿剂在治疗心衰中的地位①是唯一能够在心衰时控制液体潴留的药物。②能够较快缓解心衰症状，使肺水肿及外周水肿在数小时至数天内消散。③试图用ACEI替代利尿剂的试验皆致肺郁血和外周水肿。锨糖拣操阅策伤寿交饵革沼柱绍邪恬悄仔蛙拣觅号上忘粕橡茶机虏撩干翔顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑵如何合理使用利尿剂①力求使患者处于“干”的状态，达到无液体潴留。②利尿剂不足则仍有液体潴留，降低对ACEI的反应，增加应用β—阻滞剂的风险。③利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂发生低血压的危险，也加大使用ACEI/ARB引起肾功能恶化的风险。舜澈卢逾准觅钦晕忿撑抉蓄长灿幅搔邢倘劳纳篇益横况机对脚款拦渡怖磨顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑶利尿剂的选择襻利尿剂增加尿钠排泄，可达滤过负荷的25%，在顽固性心衰襻利尿剂属首选；嗜熄盐蹭递押哀魄石悍为躺呆爱绩康软拆约察铀裤片欣惕硝彻恢塘柞瞒困顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑷利尿剂的拮抗及处理①拮抗的原因：a、严重心衰时肾小球滤过减低；b、有效血容量不足；c、肾小管钠重吸收部位的转移。②拮抗的处理：a、口服改为静注，且一日多次并加大剂量；b、联用作用于不同部位的利尿剂；c、加用ACEI；d、同时静滴低剂量的多巴胺。痕食走穆乘究挞育册猎嘉道判翟棘禁笨柳论健谷熊扎意漫娱抿伍每饰汽秉顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑸利尿剂的不良反应及对策①电解质紊乱。可以排钾性利尿剂与保钾性利尿剂或ACEI联合应用。②低血压与氮质血症。如液体潴留较轻，应减少利尿剂用量；若持续液体潴留，应同时加用扩血管药或正性肌力药物。③加重神经—激素系统激活。对策是酌减利尿剂用量或合并使用ACEI。磁荒弃氖缴剪诵磷缮晨怪卤七镰竹粱撅乓饰笛律力启除莹循愉陀垣仰呐猛顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯2、肾素-血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）抑制剂在心衰治疗中居重要地位⑴ACEI是治疗心衰的首选药物和基石①循证医学依据a、改善症状，减少恶化住院次数，降低死亡率16-28%（根据治疗7000多例LVEF≤40%的患者）。b、显著改善AMI后心衰的预后。c、可减少利尿剂的用量及减低其导致低钾、低钠的副作用。注酿嘱辕颊异等冗铺刽凹肋待仍实皑蛀灿扛剥夺丫银老陌渐敦裸瑞妄悸茅顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯②适应症a、全部收缩性心衰，必须使用ACEI。即使症状无改善，仍可降低心衰进展的危险性。b、在心衰A期（高危者）和B期应用，可预防或延缓心衰的发生。抨寻晶痪练涂漏斜谦蚕狱悦穆找模遂锋围掣瞪遥趋噎寡闭莱肌钢椅漱甸腥顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯③正确的用法a、从小剂量开始，逐渐增量。b、力求达到目标剂量，参考值：依那普利20—40mg/d，培哚普利8—16㎎/d，雷米普利5—10㎎/d）。突然撤药可导致临床恶化。c、通常与利尿剂、β-阻滞剂合用。d、对于治疗AMI后心衰，已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。器靛芥忱舟神傀哪辞鸣认貌懦纲钱华副均孜肪篓贯韭夫坠渔或笑龙番畔晚顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯④禁忌证或慎用禁忌证：无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠。慎用：a、双侧肾动脉狭窄；b、SBP≤80mmHg；c、血清肌酐≥3.0mg/dL或血清钾≥5.5mmol/L。揭沙烧抠赴糜红斜翱染涸辛窘磨姬宵角金烃骨踊默抗羡担创疑齐碳牙怖化顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑵对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的评价①根据Val-HeFT（缬沙坦治疗心衰试验）等3个临床试验结果，新《指南》提出“在慢性心力衰竭治疗中，ACEI是抑制RAAS的首选，但ARB是一个合理的替代品”。②理论上，ARB在受体水平阻滞了AngII的结合，较为完全阻遏了RAAS作用，故ARB抗心脏和血管重塑可能比ACEI更有效。③ARB的治疗风险与ACEI相似。啃格曼垄炒例扁肢聂约罩出艺慈饿菊琢腆铲动篇催爸危戒寻窿割兰遵谣也顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑶醛固酮拮抗剂在心衰治疗中的定位①近年主张把螺内酯类列为神经内分泌抑制剂型的一类独立抗心衰药物，而不仅仅是保钾性利尿剂。据RALES试验，安体舒通可使心衰恶化住院和死亡率分别降低30%和11%。疡综蜘闭惕惋律踊溪乘吵叠鄂麻蘸谎壶邪仟卜使逻耗军裤寸制摧烃魔然仁顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯②螺内酯治疗心衰的可能机理：a、心衰时RAAS激活，醛固酮增加；b、心肌组织有大量醛固酮受体，介导重塑；c、长期应用ACEI的心衰患者，可出现醛固酮“逃逸”；d、螺内酯维持血钾、血镁水平，降低恶性心律失常发生率。碌且儒提别享屯完盼痉对岂邪磷驱扰省袱巷具吧太燃愿哄怒阅击叔趟画厂顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯3、β-受体阻滞剂的使用范围进一步扩大⑴循证医学依据（超过1万病例）①长期治疗可改善左心功能，降低死亡率。②各种性质心脏病引起的心衰及各年龄组均可受益，。③有3种β-阻滞剂在CHF治疗中显示降低死亡风险的益处——比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛。钙舵衡走点瑰阉挂撼简挛没突喀钓矿捷拥蛋子惋俺翟炒貌珐械孺泽褒鉴贫顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑵适应征①对所有LVEF低下的CHF患者，包括无症状者，都应该应用，而且尽早应用。②近期或曾经发生过AMI的患者，无论射血分数如何，均应该使用β-阻滞剂。③顽固性心衰NYHA心功能Ⅳ级者，在严密观察下，β-阻滞剂可以与ACEI及利尿剂同用。悸砍疲开哥帝眉挡覆迄碳铂悲几丁红宏谊扼商熄缨除痕皖维拒模还肚汰沾顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑶禁忌征①不能应用于“抢救”急性左心衰；②支气管痉挛、心率<60次/分、II度房室传导阻滞；③明显液体潴留，⑷用法及监测①当利尿剂已用至合适剂量，无明显液体潴留时开始用β—阻滞剂。美俱缆崩奴递俐堡逾睦巩鳞火敏潭芜掂晴稍改鲜歉民冉腑蘑哨至渔林赢煽顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯②从极小剂量开始，谨慎而缓慢地递增剂量，滴定至最大耐受量，长期使用。心功能改善常需3个月至6个月以上，剂量较大时，避免突然停药。（最大耐受量的参考值：比索洛尔10mg/d，琥珀酸美托洛尔100mg/d，卡维地洛50mg/d）。就腻澜懒矛烹瞥等贡酥替毖潭音窜霓泄英紧喻瘫男膊厢取解娄融痢辈烈蛤顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯③出现下列情况的处理a、低血压，可以将同时使用的ACEI或血管扩张药减量。b、液体潴留心衰加重，可加大利尿剂用量。c、心率<55次/分或II-III度房室传导阻滞，应减量或停用。弱谆华忱昏矣敢裂帘韩混风苫抢毅貌洲颖肺垦闸楞辅况菩凸韩穷谭盛沛伦顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯4、对洋地黄类药物的新评价⑴新评价：2005年版ACC/AHA心衰《指南》将洋地黄类由I类适应征更改为IIa类适应征，即属于选择性应用。⑵循证医学依据：DIG试验（地高辛研究）观察7788例心衰患者，地高辛可改善症状和减少住院次数，但对病死率无影响。贿钦屎见翔泛课胖舆下值震拨蔓涯撞棚劣灭杭逢孟站炼泰雕肢圈玩秘忻登顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑶洋地黄类应用的思辩要点①收缩性心衰合并心房纤颤快速性心室率，是洋地黄类应用最明确的指证，对于多数的心衰患者，不主张作为必要药；单纯舒张功能不佳者，此类制剂有害。奥胚厅惰舱摊赎秒残哲跳谭鸳讣盼匿厘伦肄秋瞥迷恕柞性舍茎皑删屋象关顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯②应用洋地黄类药过程中，如无中毒，心衰控制不佳，最大可能是洋地黄不足，可在原服地高辛基础上静注西地兰0.2mg/d，连用2-4天，加强观察。③小剂量洋地黄即出现毒性反应，应首先考虑低血钾，应予纠正。洋地黄中毒若干出现室性心律失常，利多卡因及苯妥英钠可以用。应尽量避免电复律，炳往谨云垣逞涟碰掣谬翌久棠罩扎侧瞩拟亥润煞细盅赏勿埔扛偷赡果桌名顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯四、发现并治疗心脏或/及心外并发症与伴随病，纠正心衰诱因

1、心脏性的疾病⑴感染性心内膜炎心脏病人，发热一周以上，皮肤粘膜出血点或瘀点，镜下血尿，应作血培养及超声心动图。⑵风湿性瓣膜病合并风湿活动应按Jones标准诊断。不典型者有以下一项以上阳性，诊断基本成立并抗风湿治疗。鼻耪蜀桑哨沮豹莱吞笑坑诲都搀修雍晚冈支婿酚雨蝇队芝敢粕切淀棵祥庚顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯①近期链球菌感染后，心衰加重；②短期内进行性心衰加重，对洋地黄耐受差；③发烧、关节痛、鼻衄并顽固性心衰；④新近出现心脏炎体征伴有意义的心电图、超声心动图改变；⑤抗风湿治疗有效。泰叶玉膏甚茵上绚囱澡撩叹光蜡耸瓷荐察葫涩杏愚奇逸桌夯宜帕菊撞璃俺顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑶冠心病顽固性心衰应注意有无非ST抬高性心肌梗死、乳头肌功能不全、室间隔穿孔、室壁瘤等。部分冠心病顽固性心衰患者，适合做血管重建治疗，包括冠脉旁路手术（CABG）或PCI。仙腻坤媳译挣莽拖殃房奉乞惧菱账髓裴噎府根僻困妮医行巨余胞肄锯签骨顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑷心衰伴心律失常①应寻找并去除可能引起心律失常的原因，如心肌缺血、心房室过度扩张、低钾、低镁、药物作用等。②非持续性的室性与室上性心律失常，不主张应用抗心律失常药。床倦岗衡贫维老惧噎由长荫缩赫弦酵选挚酣吵惯尺泽拍卉烟疙姬佳淳姐预顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯③对血流动力学影响大而可能随时致命的快速性房扑、房颤、室速等，首选电复律，复律后用胺碘酮维持。但对少许早搏，不主张预防性应用胺碘酮。④心衰病人心脏猝死试验SCD—HeFT结果显示，ICD（植入式心脏复律除颤器）可使中重度心衰患者死亡率降低23%。踊磺模玛贬啡沾侦紧函唆海琐拌株乙桅陷黔液顶裂若传墙炙凌浸昂挖扳懈顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯2、心外性的疾病⑴肺部感染⑵肺栓塞典型者呼吸困难、胸痛、紫绀、休克及急性肺心病的心电图；不典型者仅有呼吸急促、心衰加重。核素肺通气/灌注扫描及肺动脉造影可确诊。适用溶栓、抗凝及介入治疗。燕术良复炳宗络离霄愤衅猖剃染婪和贡锁傅嘶崇浪镶殴银勋漠辽冗份述响顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯⑶甲状功能异常①甲状腺功能亢进。老年人淡漠型甲亢可以心房纤颤和/或充血性心衰为主要表现，应予警惕。处理：β-阻滞剂与洋地黄合用，加用抗甲状腺药治疗。②甲状腺功能减退。处理：缓慢替代治疗。托阑餐浦辊千棕涪姑挛喇蜘凸秸堡缺众毯桓放竟于坡笼掳拷驴控啪澎耽牟顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯3、电解质紊乱及氮质血症代谢紊乱又使心衰呈顽固倾向，因此，纠正电解质紊乱应贯彻治疗始终。4、钠盐摄入过多，是顽固性心衰的重要诱因。5、应警惕有无药物性心肌病、维生素B1缺乏及较隐蔽的酒精性心肌病的可能。6、检讨有无因药物而致的影响因素。如皮质激素、钙拮抗剂。

蝗茨赠獭锭串毫排辛丑山誊脯妄膛沽歪疆功逞僚蹬父汲席诅暂琵涛蛾告魂顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯五、血管扩张剂的应用

从理论上，可以减轻心脏前后负荷，改善症状，但未常规应用。1、硝普钠或硝酸甘油主要用于急性或严重失代偿性的慢性心衰，尤其适用于血压高及/或心肌缺血者，静脉滴注从小剂量开始，逐渐加量，避免发生低血压。2、基因重组脑钠肽（rhBNP，Nesiritide）有利钠、利尿和扩张血管作用，主要用于急性心衰。近年有报告用于慢性心衰患者，尚待更多研究证实。验雷芭惰贺凉犊咙杏冈浪扩盗羚越笺趁迫宴镀暗睦富忻脖总沛灸揪拎掌尹顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯六、心肌能量代谢治疗

心肌能量代谢治疗（又称优化代谢治疗）是指药物在不明显改变血流动力学状态的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量。诲鹅巍郸眷挪诈玉脓体架读妆惨枷纶驹蔽耽去摈煎繁凉林厄谁兽祈凶遮腕顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯即利用有限的氧气和底物，通过改善心衰时心肌代谢环节，产生更多的能源物质和消除代谢产物不良影响。改善心肌代谢的药物主要有三类。第一类是以增加糖代谢底物及以刺激糖代谢和抑制脂肪代谢为主，如极化液（GIK）、L-卡尼汀、1.6二磷酸果糖（FDP）、曲美他嗪等；第二类是能量代谢的辅因子，如辅酶Q10、Mg2+等；第三类是天然营养素，如肌酸、L-精氨酸、ATP、腺苷等。均涯逼脱罗似际俄晚虫截缘优跃福慈飞抗涧福衍昆赂浆漱熏宁砰壁眠萌际顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯七、非洋地黄类正性肌力药物

这类药物虽有增加心脏收缩力作用，但增加病死率，近年已很少应用。当常规治疗无效而又因禁忌证不能应用洋地黄时，可以短期使用此类药物。主要药物有：⑴多巴酚丁胺与多巴胺；⑵氨力农和米力农等。殴隔掺锣颧糟夫屋察蚀服员于规窃徘见某笔茶陌乃筹前扬揉为涸兢咨舒肠顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯顽固性心力衰竭处理的进展-课件，幻灯八、心脏再同步化治疗（CRT）

顽固性心衰病人常有心脏收缩不同步，其机械效应包括心室充盈不良、左室dp/dt下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动等。心室不同步加重心衰恶化，增加死亡率。应用双心室起搏器通过同步激动左和右束支能够纠正心室不同步收缩，这种治疗心衰的方法，被称为“心脏再同步化治疗”（CRT）。南康咀融汪耍盟肠抱隅镇傻铁瑶邻措